os. Złotej Jesieni 1 31-826 Kraków
Infolinia pon.-pt.: 7.00-15.00 | tel. 12 646 80 00

Szpital
Aktualności
- Informacje i zapowiedzi wydarzeń
- Multimedia
Jednostki
Strefa pacjenta
Programy i profilaktyka
Oferta komercyjna
Współpraca i szkolenia
Kontakt

Szpital
Aktualności
- Informacje i zapowiedzi wydarzeń
- Multimedia
Jednostki
Strefa pacjenta
Programy i profilaktyka
Oferta komercyjna
Współpraca i szkolenia
Kontakt

Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

Nasz Szpital
Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

Data zdarzenia

Godzina zdarzenia

Miejsce zdarzenia (oddział/sala/gabinet/inne)

Osoba zgłaszająca

Pacjent
Osoba bliska pacjenta
Inna osoba

Katalog zdarzeń (proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola)

ciało obce pozostawione w polu operacyjnym
mylna identyfikacja pacjenta
mylna identyfikacja procedury
mylna identyfikacja miejsca operowanego
zlecenie niewłaściwej profilaktyki ŻChZZ lub jej pominięcie
uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego
odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego
sepsa
embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich
powikłania pooperacyjne (perforacja, niedrożność, odma, krwawienia, ropnie, rozejście rany etc.)
błędu w zakresie przygotowania pacjenta do operacji i badań diagnostycznych (brak prawidłowego przygotowania pacjenta, oczekiwanie na operatora etc.)

DZIAŁALNOŚĆ KLINICZNA - Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta

ciało obce pozostawione w polu operacyjnym
mylna identyfikacja pacjenta
mylna identyfikacja procedury
mylna identyfikacja miejsca operowanego
zlecenie niewłaściwej profilaktyki ŻChZZ lub jej pominięcie
uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego
odcewnikowa infekcja łożyska naczyniowego
sepsa
embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich
powikłania pooperacyjne (perforacja, niedrożność, odma, krwawienia, ropnie, rozejście rany etc.)
błędu w zakresie przygotowania pacjenta do operacji i badań diagnostycznych (brak prawidłowego przygotowania pacjenta, oczekiwanie na operatora etc.)

DZIAŁALNOŚĆ KLINICZNA - Zdarzenia niepożądane, które NIE dosięgnęły pacjenta

pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwy lek
pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwa dawka
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy pacjent
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy czas podania leku
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwa droga podania
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy rozpuszczalnik
pomyłka w podaniu leku: podanie leku po upływie jego terminu ważności

FARMAKOTERAPIA - Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta

pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwy lek
pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwa dawka
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy pacjent
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy czas podania leku
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwa droga podania
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy rozpuszczalnik
pomyłka w podaniu leku: podanie leku po upływie jego terminu ważności

FARMAKOTERAPIA Zdarzenia niepożądane, które NIE dosięgnęły pacjenta

niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem
podanie niewłaściwej jednostki

PRZETACZANIE KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW - Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta

niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem
podanie niewłaściwej jednostki

PRZETACZANIE KRWI I JEJ SKŁADNIKÓW - Zdarzenia niepożądane, które NIE dosięgnęły pacjenta

brak dostępności sprzętu
awarie sprzętu
niewłaściwa identyfikacja pacjenta
nieterminowe dostarczenie opieki
samowolne oddalenie pacjenta
łamanie regulaminu oddziału (spożywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków etc.)

ZDARZENIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYPOSAŻENIA, ORGANIZACJI PRACY - Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta

brak dostępności sprzętu
awarie sprzętu
niewłaściwa identyfikacja pacjenta
nieterminowe dostarczenie opieki
samowolne oddalenie pacjenta
łamanie regulaminu oddziału (spożywanie alkoholu, przyjmowanie narkotyków etc.)

ZDARZENIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYPOSAŻENIA, ORGANIZACJI PRACY - Zdarzenia niepożądane, które NIE dosięgnęły pacjenta

upadki w szpitalu
samobójstwo
próba samobójcza w szpitalu
inne

INNE - Zdarzenia niepożądane, które dosięgnęły pacjenta

upadki w szpitalu
samobójstwo
próba samobójcza w szpitalu
inne

INNE - Zdarzenia niepożądane, które NIE dosięgnęły pacjenta

Opis zdarzenia

Czy doszło do szkody pacjenta?

Tak
Nie
Nie wiem

zgłaszająca lub

Uwagi/ propozycje działań zapobiegawczych (opcjonalnie)

© 2021 Szpital Specjalistyczny im L. Rydygiera w Krakowie. Wszystkie prawa zastrzeżone.

RODO i Deklaracja dostępności
Polityka plików cookies

Search for:

Ta strona korzysta z ciasteczek aby świadczyć usługi na najwyższym poziomie. Dalsze korzystanie ze strony oznacza, że zgadzasz się na ich użycie.