Śledziona zlokalizowana jest w górnej lewej części jamy brzusznej. Jest to organ magazynujący krwinki czerwone, a także stanowi ważną część układu odpornościowego. Bierze udział w degradacji i usuwaniu starych i zniszczonych składników krwi. Odgrywa również ważną rolę w identyfikacji i niszczeniu bakterii otoczkowych. Istnieje szereg wskazań do całkowitego lub częściowego usunięcia śledziony (splenektomii), poniżej wymieniono jedynie niektóre z nich. Najczęstszą przyczyną jest autoimmunologiczna plamica małopłytkowa – ITP. Również choroby dziedziczne, które mają wpływ na kształt krwinek czerwonych, jak sferocytoza czy talasemie mogą wymagać splenektomii. Często zdarza się że choroby nowotworowe jak chłoniaki czy białaczki wymagają również usunięcia śledziony. Powiększona śledziona gromadzi zbyt wiele płytek krwi i konieczne może być jej usunięcie. Wskazaniem do usunięcia śledziony może też być guz śledziony lub patologia układu krążenia jak niedokrwienie śledziony czy tętniak tętnicy śledzionowej.

Diagnostyka i przygotowanie do leczenia operacyjnego

Kwalifikacja do częściowej bądź całkowitej splenektomii odbywa się po skierowaniu Pani/Pana do Poradni Chirurgii Ogólnej. Kwalifikacja często wymaga opinii hematologa. Chirurg podczas wizyty w Poradni przedstawi Pani/Panu wskazania i przeciwwskazania do leczenia, możliwe alternatywne terapie, a także korzyści i możliwe powikłania związane z leczeniem operacyjnym. Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Kluczowe jest szczepienie przeciwko bakteriom otoczkowym, najlepiej przed operacją. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem dodatkowe badania obrazowe i konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Laparoskopowa częściowa lub całkowita splenektomia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. Zabieg rozpoczyna wytworzenie odmy otrzewnowej, która polega na wypełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla i stworzeniu przestrzeni roboczej do laparoskopii. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Pod kontrolą kamery laparoskopu wprowadzane są narzędzia laparoskopowe. W pierwszym etapie konieczne jest wypreparowanie i zaopatrzenie klipsami i narzędziami koagulacyjnymi naczyń zaopatrzujących śledzionę w krew. Następnie należy przeciąć więzadła mocujące śledzionę do przepony, żołądka, zgięcia śledzionowego okrężnicy. Po wypreparowaniu śledziona jest umieszczana w specjalnym worku, fragmentowana i usuwana na zewnątrz przez jedno z małych cięć. Zawsze sprawdza się czy u pacjenta nie występują śledziony dodatkowe. Po uzyskaniu hemostazy usuwane są trokary, a rany pooperacyjne zoaopatrzone są szwami. Czasem w jamie brzusznej pozostawiany jest dren.

W przypadku częściowej splenektomii klipsowane są jedynie naczynia do usuwanego fragmentu. Następnie narzędziami wysokiej energii przecinany jest miąższ śledziony. Następnie należy uzyskać hemostazę, czyli zatrzymanie krwawienia z pozostawionej części śledziony. Po odcięciu preparat jest umieszczany w specjalnym worku i usuwany na zewnątrz przez jedno z małych cięć.

W niewielkiej grupie pacjentów zabiegu nie da wykonać sposobem laparoskopowym. Zwykle jest związane to z dużym rozmiarem śledziony. Wtedy chirurg może zaproponować wykonanie zabiegu sposobem klasycznym, czyli przez otwarcie brzucha. Zdarza się również, że w trakcie zabiegu laparoskopowego konieczna jest konwersja, czyli otwarcie jamy brzusznej, co może wynikać z trudności lub powikłań śródoperacyjnych. Czynniki które zwiększają prawdopodobieństwo konwersji do zabiegu otwartego to: otyłość, wcześniejsze zabiegi operacyjne jamy brzusznej powodujące zrosty, krwawienie podczas operacji. Decyzja o zmianie metody operacji jest podejmowana przez chirurga w czasie zabiegu. Chirurg podejmując decyzje kieruje się bezpieczeństwem pacjenta.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W dniu zabiegu pacjenci są uruchamiani z łóżka. Zwykle dozwolone jest doustne przyjmowanie płynów w krótkim czasie po zabiegu. Dieta jest następnie poszerzana. Pacjenci wypisywani są do domu zwykle w 1 lub 2 dobie pooperacyjnej. Przy wypisie udzielana jest informacja na dalszego postępowania. Po powrocie do domu można powrócić do uprzednio stosowanej diety. Szwy usuwane są 7-14 dni po zabiegu operacyjnym w ramach Poradni Chirurgii Ogólnej. W około 14 dni po zabiegu ustalana jest również kontrolna wizyta celem odbioru wyniku badania histopatologicznego. Na jej podstawie chirurg w Poradni decyduje o dalszym postępowaniu. Konieczne jest szczepienie przeciwko bakteriom otoczkowym, jeżeli nie zostało one wykonane przed leczeniem operacyjnym.

Leczenie zaproponowaną powyżej metodą wiąże się z ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych. Należą do nich m.in.:

• uszkodzenie żołądka, jelit, trzustki, przepony, naczyń krwionośnych i in. wymagające śródoperacyjnej interwencji. Ryzyko wzrasta przy otyłości, zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i/lub klatce piersiowej, po przebytych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi lub ponownej operacji;
• pooperacyjna perforacja przewodu pokarmowego – wymagająca drenażu, leczenia endoskopowego lub ponownej operacji
• zakażenie miejsca operowanego, w tym głębokie zakażenia jamy brzusznej;
• powikłania kardiologiczne: niedokrwienie i/lub zawał mięśnia sercowego; zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zaburzenia ciśnienia tętniczego prowadzące do zaburzeń ukrwienia innych narządów w tym mózgu;
• tworzenie się zakrzepów i zatorów np. zakrzepowe zapaleniem żył, zator tętnicy płucnej, udar mózgowy itp.;
• powikłania oddechowe: zapalenie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność oddechowa;
• sepsa wywołana bakteriami otoczkowymi; zwiększona podatność na infekcje;
• nadpłytkowość po splenektomii wymagająca leczenia przeciwpłytkowego;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Laparoskopowe resekcje wątroby wykonuje się w naszym ośrodku najczęściej z powodu przerzutów raka jelita grubego do wątroby lub raka wątrobowokomórkowego. Niniejsza informacja będzie dotyczyć głównie operacji wykonywanych z tych wskazań. Szczegółową informację na temat laparoskopowych resekcji wątroby można uzyskać w Poradni Chirurgii Ogólnej na konsultacji z chirurgiem.

Wątroba znajduje się pod przeponą. Jej większa część jest w prawym podżebrzu. Zajmuje również górne części nadbrzusza i lewego podżebrza, sięgając aż do linii środkowo-obojczykowej lewej. Od góry i z przodu graniczy z przeponą, z dołu i z tyłu z jelitami i żołądkiem. Wątroba jest bardzo ważnym i wyjątkowym narządem, a przy tym największym gruczołem w organizmie człowieka. Narząd ten odgrywa kluczową rolę w wielu procesach życiowych: m.in. w metabolizmie substancji odżywczych i tłuszczów, syntezie białek krwi i w gospodarce hormonalnej. Ponieważ pełni wiele istotnych funkcji, wątroba jest nieodzowna do życia.

Wątroba to najczęstsze po węzłach chłonnych miejsce występowania przerzutów, do którego nowotwory rozsiewają się drogą naczyń krwionośnych. Szacuje się, że przerzuty do dotyczą do 40% pacjentów onkologicznych i stanowią do 98% wszystkich guzów tego narządu. Ich obecność świadczy o rozsiewie choroby, a więc pogarsza rokowanie, lecz w niektórych przypadkach nie wyklucza wielomiesięcznego przeżycia. Najczęściej spotykanym typem pierwotnie rozwijającego się w wątrobie nowotworu złośliwego jest rak wątrobowokomórkowy (HCC). Rak wątrobowokomórkowy wywodzi się z hepatocytów, podstawowych komórek wątroby.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej, ponieważ w badaniu obrazowym, takim jak USG czy TK stwierdzono obecność guza wątroby. Chirurg podczas konsultacji zbierze wywiad, przeprowadzi badanie fizykalne, a następnie skieruje Panią/Pana na badania dodatkowe (takie jak: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, PET-TK, markery nowotworowe, przeciwciała przeciwko wirusom zapalenia wątroby B i C i in.) i/lub celem wykonania biopsji guza, tak by z największym możliwym prawdopodobieństwem ustalić faktyczne rozpoznanie. Jeżeli guz lub guzy wątroby mają charakter przerzutowy poszukiwać należy ogniska pierwotnego. Pierwszym krokiem jest zazwyczaj wykonanie esofagogastroduodenoskopii (panedoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego) oraz kolonoskopii. Dalej wykonuje się dodatkowe badania obrazowe, czasem PET-TK. W zależności od lokalizacji guza proponowany jest zakres zabiegu. W przypadku przerzutów zlokalizowanych tuż pod powierzchnią wątroby czasem możliwe jest wycięcie przerzutu wraz z odpowiednim marginesem miąższu wątroby – wykonanie metastazektomii. Jeżeli konieczne jest wycięcie dwóch segmentów wątroby – wykonywana jest bisegmentektomia. Jeżeli lokalizacja i rozmiar guza wymaga wycięcia połowy wątroby – wykonuje się hemihepatektomię.

Planowanie leczenia

Następnie planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

W przypadku kwalifikacji do resekcji wątroby w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, a czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia już na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Przyjęcie do szpitala ma miejsce zazwyczaj dzień przed zabiegiem operacyjnym. Jeśli jest to konieczne pobierane są dodatkowe badania z krwi, wykonywana jest próba krzyżowa i zabezpieczenie krwi do zabiegu operacyjnego. Podczas zabiegu stosuje się znieczulenie ogólne – szczegółowo o rodzaju znieczulenia i powikłaniach informuje Panią/Pana anestezjolog.

Leczenie operacyjne

Resekcje wątroby w naszym ośrodku wykonywane są zazwyczaj techniką laparoskopową. Chirurg wprowadza do jamy brzusznej specjalny port z niewielkiego nacięcia w okolicy pępka, przez który następnie wprowadzana jest laparoskop z kamerą. Kamera ta umożliwia oglądanie narządów jamy brzusznej na ekranie monitora. Przez dodatkowe porty robocze, tzw. trokary, do jamy brzusznej (3-4) wprowadza się narzędzia chirurgiczne, które służą do preparowania miąższu wątroby.

Podczas zabiegu w niektórych przypadkach wykonuje się zdjęcia RTG (cholangiogram) pozwalające zobrazować anatomię dróg żółciowych. W niektórych wypadkach zostawia się w jamie brzusznej dren, który jest usuwany przed opuszczeniem szpitala. Po usunięciu miąższu wątroby cięcia operacyjne zamykane są szwami. W przypadkach, kiedy nie jest możliwe ukończenie zabiegu techniką laparoskopową (powodem może być np. nietypowa anatomia lub powikłania śródoperacyjne) dla Państwa bezpieczeństwa konwertuje się zabieg do tzw. metody klasycznej. Wówczas dostęp operacyjny uzyskuje się zazwyczaj poprzez cięcie przebiegające równolegle do łuku żebrowego o długości ok. 10-15cm, czasem przedłużone pionowo w linii środkowej ciała.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu w zależności od stanu pacjenta przebywa on w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub wraca do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. W kolejnych dobach w zależności od stanu ogólnego i miejscowego lekarz prowadzący podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Usuwane są dren/-y pozostawione po operacji. Pacjent podlega rehabilitacji oddechowej oraz pooperacyjnej. Stopniowo uruchamiany jest przewód pokarmowy. Początkowo żywienie odbywa się przez sondę dojelitową wprowadzoną podczas zabiegu przez nos, następnie pacjent może przyjmować płyny doustnie, a potem dietę półpłynną. Szwy pooperacyjne usuwa się około 10-14 dni po zabiegu. Po około 14 dniach od zabiegu dostępny jest wynik badania histopatologicznego z preparatu pobranego podczas zabiegu. Na jego podstawie chirurg prowadzący kieruje do Poradni Onkologicznej celem dalszych kontroli i ewentualnego leczenia uzupełniającego.

Laparoskopowa resekcja wątroby jest procedurą inwazyjną i zarówno w trakcie operacji, jak i w przebiegu pooperacyjnym mogą wystąpić istotne powikłania, wraz ze zgonem włącznie. Do powikłań zalicza się m.in.:

• uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, trzustki, jelit, nerek, przepony, nerwów, naczyń krwionośnych) wymagające ich naprawy lub usunięcia. Ryzyko wzrasta przy otyłości, zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i/lub klatce piersiowej, po przebytych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi, zabiegów endoskopowych lub operacyjnych;
• przeciek żółci, czasem wymagający interwencji endoskopowej lub reoperacji;
• pooperacyjna niewydolność wątroby, która w najgorszym wypadku może skończyć się koniecznością kwalifikacji do przeszczepu lub zgonem;
• infekcja rany pooperacyjnej: może prowadzić do przedłużonego gojenia, powstawania ropni lub przetok, rozejścia się rany; ze względu na osłabienie odporności związane z chorobą i leczeniem każda infekcja może wywołać stan septyczny;
• uszkodzenia skóry przez środki dezynfekcyjne lub prąd elektryczny;
• zbyt duże i nieestetyczne blizny, które mogą powstać w wyniku skłonności osobniczych lub zaburzeń w procesie gojenia ran;
• powikłania kardiologiczne: niedokrwienie i/lub zawał mięśnia sercowego; zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zaburzenia ciśnienia tętniczego prowadzące do zaburzeń ukrwienia innych narządów w tym mózgu;
• tworzenie się zakrzepów i zatorów np. zakrzepowe zapaleniem żył, zator tętnicy płucnej, udar mózgowy itp.;
• powikłania oddechowe: zapalenie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV.

Odstąpienie od leczenia

Rezygnacja z próby resekcji wątroby powoduje dalszy rozwój choroby nowotworowej. W konsekwencji postępu choroby nastąpi zgon z wyniszczenia i/lub powikłań związanych z rozwojem lokalnym nowotworu i pojawiającymi się przerzutami odległymi. Dynamika rozwoju choroby przerzutowej wątroby lub raka wątroby zależy od wielu czynników i jest trudna do przewidzenia. Zbyt późne podjęcie leczenia operacyjnego może spowodować, że resekcja będzie niemożliwa.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Wyrostek robaczkowy odchodzi od kątnicy – pierwszego odcinka jelita grubego, leży w prawym dole biodrowym, lecz jego dokładne położenie jest wysoce zmienne osobniczo. Błona śluzowa wyrostka posiada liczne skupiska tkanki limfatycznej w postaci grudek chłonnych. Otacza ją od zewnątrz błona mięśniowa, którą pokrywa otrzewna tworząca krezeczkę wyrostka robaczkowego. Przebiegają w niej tętnica i żyła wyrostka robaczkowego. Najczęstszym wskazaniem do usunięcia wyrostka robaczkowego jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, czyli choroba, która często wymaga pilnego leczenia operacyjnego. Najczęstszą przyczyną zapalenia wyrostka jest zatkanie jego światła przez treść pokarmową przechodzącą przez jelita. Prowadzi to do szybkiego namnażania się bakterii w jego świetle, co powoduje obrzęknięcie wyrostka i gromadzenie się w nim ropy. Nieleczona choroba może doprowadzić do pęknięcia ściany wyrostka i groźnego dla życia zakażenia. Może się ono prezentować, jako zapalenie otrzewnej (błony wyścielającej jamę brzuszną) lub ropień (zbiornik ropy) w jamie brzusznej.

Leczenie operacyjne

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym (dokładnych informacji na temat znieczulenia i możliwych jego powikłań udzieli lekarz anestezjolog podczas badania). Zwykle konieczne jest zacewnikowanie pęcherza moczowego. Operacja najczęściej wykonywana jest technika laparoskopową. Po wytworzeniu przestrzeni roboczej przez wypełnienie jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla wprowadza się porty robocze, czyli trokary. Przez nie wprowadza się kamerę laparoskopu. Obraz z kamery na monitorze pozwala kontrolować ruchy narzędzi laparoskopowych, wprowadzanych do jamy brzusznej przez pozostałe trokary. Zabieg polega na uwidocznieniu wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej, a następnie zaopatrzeniu jego podstawy lub ściany kątnicy (klipsami lub staplerem), zaopatrzeniu naczyń przez klipsowanie, czasem przez koagulację. Po zaopatrzeniu wyrostek jest odcinany i usuwany w specjalnej osłonce przez jeden z trokarów. Czasem stwierdza się śródoperacyjnie, że za dolegliwości odpowiada zapalenie uchyłku Meckla, struktury będącej wadą wrodzoną jelita. Wówczas wymaga on usunięcia czy to przez miejscowe wycięcie czy częściej przez odcinkową resekcję jelita cienkiego. Po operacji w jamie brzusznej mogą być pozostawione dreny. Rzadziej, z określonych wskazań, które szczegółowo przedstawi chirurg, operację tą wykonuje się sposobem klasycznym, czyli przez wykonanie pojedynczego, dłuższego cięcia w powłokach brzusznych, przy czym działania są wykonywane w podobny sposób. Zdarza się również, że w trakcie zabiegu laparoskopowego konieczna jest konwersja, czyli otwarcie jamy brzusznej, co może wynikać z trudności lub powikłań śródoperacyjnych. Czynniki które zwiększają prawdopodobieństwo konwersji do zabiegu otwartego to: otyłość, wcześniejsze zabiegi operacyjne jamy brzusznej powodujące zrosty, krwawienie podczas operacji. Decyzja o zmianie metody operacji jest podejmowana przez chirurga w czasie zabiegu. Chirurg podejmując decyzje kieruje się bezpieczeństwem pacjenta.

W rzadkich przypadkach może zdarzyć się, że proces zapalny doprowadzi do takiego uszkodzenia ściany jelita że, nie będzie można go zaopatrzyć podczas zabiegu lub przyczyną dolegliwości jest perforowany guz jelita. Wówczas może zajść sytuacja, że konieczne jest wytworzenie stomii, czyli wyłonienie jelita cienkiego na powierzchnię brzucha, które następnie jest zaopatrywane workiem, do którego odchodzi treść jelitowa.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W dniu zabiegu pacjenci są uruchamiani z łóżka. Zwykle wdrażana jest empiryczna antybiotykoterapia dożylna, która może być później kontynuowana w postaci doustnej. O czasie wdrożenia diety i jej formie decyduje lekarz prowadzący leczenie. Pacjenci wypisywani są do domu zwykle w 2-4 dobie pooperacyjnej. Przy wypisie udzielana jest informacja na dalszego postępowania. Po powrocie do domu można stopniowo powrócić do uprzednio stosowanej diety. Szwy usuwane są 7-14 dni po zabiegu operacyjnym w ramach Poradni Chirurgii Ogólnej. W około 14 dni po zabiegu ustalana jest również kontrolna wizyta celem odbioru wyniku badania histopatologicznego. Na jej podstawie chirurg w Poradni decyduje o dalszym postępowaniu.

Należy podkreślić, że leczenie operacyjne jest metodą leczenia z wyboru ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Jedynie w pewnych określonych przypadkach, jeśli doszło do uformowania się nacieku okołowyrostkowego (nacieczenia okolicznych tkanek otaczających wyrostek, pozostających w zlepach i powstrzymujących szerzenie się zakażenia) Pani/Pana lekarz może zadecydować o leczeniu zachowawczym przy użyciu antybiotyków i leków przeciwzapalnych.

Zabieg operacyjny nie przebiega identycznie u każdego chorego. Zależy to od jego budowy anatomicznej, stanu odżywienia, stopnia zaawansowania choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz od jego stanu ogólnego. Różne, trudne do przewidzenia trudności techniczne występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą spowodować, że pomimo starań lekarzy podczas operacji, jak i po jej zakończeniu może dojść do wystąpienia powikłań. Do powikłań tych należą m.in.:

• krwawienia śródoperacyjne i pooperacyjne, niekiedy wymagające przetoczenia krwi lub ponownej operacji;
• uszkodzenie innych narządów (np. innego odcinka jelita, nerwów, naczyń krwionośnych i in.). Ryzyko takiego uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych lub stanach zaplanych w obrębie jamy brzusznej;
• perforacja przewodu pokarmowego z zapaleniem otrzewnej i koniecznoścą ponownej operacji;
• całkowite lub częściowe rozejście się rany na skutek powikłań jej gojenia lub zaburzeń ukrwienia wymagające ponownej interwencji chirurgicznej;
• zakażenia rany pooperacyjnej na skutek infekcji, co prowadzi do przedłużonego gojenia rany, wydłużenia czasu hospitalizacji, gorszego efektu kosmetycznego i osłabienia blizny. Wszystkie operacje na jelicie grubym wiążą się z podwyższonym ryzykiem zakażenia rany pooperacyjnej i jamy otrzewnej przez bakterie znajdujące się w przewodzie pokarmowym;
• zakażenia wewnątrzotrzewnowe, w wyniku których mogą rozwinąć się ropnie w jamie brzusznej lub rozlane zapalenie otrzewnej;
• infekcje innych układów, w szczególności układu moczowego oraz oddechowego;
• powikłania związane z zakładaniem i obecnością wkłuć dożylnych (miejscowa infekcja, krwiak, obrzęk, zakażenie wkłucia);
• zakrzepica żylna; zatorowość płucna;
• powikłania ze strony układu krążenia – nasilenie niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego – lub ze strony układu oddechowego
• niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia lub oparzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny stosowane podczas zabiegu;
• alergie na leki stosowane w okresie okołooperacyjnym – szczególnie leki stosowane podczas znieczulenia, antybiotyki oraz środki przeciwbólowe;
• duże i zniekształcające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub powikłań w procesie gojenia;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub wirusem HIV;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• przedłużająca się pooperacyjna niedrożność porażenna jelit;
• uszkodzenia gałązek nerwów skórnych, powodujące czasowe lub stałe zaburzenia czucia okolicy blizny pooperacyjnej;
• powstanie przepukliny w ranie pooperacyjnej – z reguły po kilku miesiącach. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta u chorych otyłych i przy zaburzeniach gojenia się rany.

Odstąpienie od leczenia

Rezygnacja z proponowanego leczenia wiąże się z brakiem możliwości usunięcia zmienionego zapalenie wyrostka, co najczęściej doprowadza do jego perforacji. Będzie się to wiązało z dalszym odczuwaniem przez Panią/Pana silnych dolegliwości bólowych oraz pogorszeniem się stanu ogólnego zdrowia w związku z szerzeniem się zakażenia w jamie otrzewnowej, co w konsekwencji może doprowadzić się do uogólnienia zakażenia w postaci sepsy i zgonu.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Niniejsza informacja dla pacjentów zawiera informacje na temat laparoskopowej pankreatoduodenektomii (operacji sposobem Whipple’a) wykonywanej z powodu raka zewnątrzwydzielniczej części trzustki (najczęściej występującego typu raka trzustki), nazywanego też gruczolakorakiem trzustki lub z powodu raka brodawki Vatera, a także raka dalszej części dróg żółciowych.

Trzustka jest narządem położonym w górnej części jamy brzusznej. Jest ściśle związana z dwunastnicą, która okala głowę trzustki, ogon sięga aż do wnęki śledziony. Wzdłuż trzustki przebiegają tętnica i żyła śledzionowa, które podążają do śledziony. Do tyłu od głowy i trzonu trzustki znajdują się główne naczynia trzewne: pień trzewny z odgałęzieniami, tętnica i żyła krezkowe górne, żyła wrotna, a głębiej aorta i żyła próżna dolna. Pod względem funkcjonalnym trzustka składa się z części wewnątrzwydzielniczej (hormonalnej, odpowiedzialnej za wytwarzanie m.in. insuliny i glukagonu) i zewnątrzwydzielniczej (trawiennej, produkującej sok trzustkowy zawierający enzymy trawienne). Sok trzustkowy uchodzi do dwunastnicy dwoma przewodami trzustkowymi (głównym i dodatkowym). Przewód trzustkowy główny (Wirsunga) uchodzi wspólnie z przewodem żółciowym wspólnym przez brodawkę większą (Vatera) do dwunastnicy).

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej z powodu bezbólowej żółtaczki mechanicznej, niezamierzonej utraty masy ciała lub w przypadku stwierdzenia guza w badaniach obrazowych. Chirurg podczas konsultacji zbierze wywiad, przeprowadzi badanie fizykalne, a następnie skieruje Panią/Pana na badania dodatkowe (takie jak: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, PET-TK, markery nowotworowe, i in.) tak by z największym możliwym prawdopodobieństwem ustalić faktyczne rozpoznanie oraz określić zaawansowanie choroby nowotworowej.

Planowanie leczenia

Po zakończeniu diagnostyki planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji.

Jeżeli występuje żółtaczka mechaniczna zazwyczaj pierwszym etapem jest wykonanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (ERCP) celem protezowania dróg żółciowych i odbarczenia żółtaczki.

W przypadku raka głowy trzustki, raka brodawki większej dwunastnicy (Vatera) lub końcowej części przewodu żółciowego, a także w przypadku raka dwunastnicy, leczeniem z wyboru jest operacja polegająca na usunięciu głowy trzustki wraz z przylegającym odcinkiem dwunastnicy, dalszą częścią przewodu żółciowego wspólnego wraz z pęcherzykiem żółciowym oraz części odźwiernikowej (obwodowej) żołądka. Ponadto chirurgia onkologiczna wymaga zabrania okolicznych węzłów chłonnych, w których mogą występować przerzuty.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu, szczegółach i zagrożeniach związanych ze znieczuleniem poinformuje Panią/ Pana lekarz anestezjolog. W przypadku wykonywania zabiegiem sposobem laparoskopowym wykonuje się kilka krótkich nacięć skórnych na skórze brzucha przez które wprowadzane są porty robocze, tzw. trokary. Laparoskop posiadający funkcję kamery pozwala wyświetlić obraz z wnętrza jamy brzusznej na ekranie monitora. Z użyciem narzędzi laparoskopowych wypreparowuje się narządy w zakresie opisanym powyżej klipsując naczynia krwionośne do nich. Żołądek i jelito cienkie przecina się staplerem (urządzeniem tnąco-szyjącym). Po usunięciu głowy trzustki wraz z dwunastnicą, pęcherzyka żółciowego i części odźwiernikowej żołądka wykonywane są zespolenia. Najpierw przewód Wirsunga jest zespalany z jelitem czczym, później przewód żółciowy wspólny, na końcu żołądek. W trakcie zabiegu do jamy otrzewnej wprowadzane są dreny. Preparat jest zazwyczaj usuwany przez jedno nieco dłuższe cięcie w podbrzuszu (cięcie Pfannenstiela). Rany zamykane są szwami. W przypadkach, kiedy nie jest możliwe ukończenie zabiegu techniką laparoskopową (powodem może być np. nietypowa anatomia lub powikłania śródoperacyjne) dla Państwa bezpieczeństwa konwertuje się zabieg do tzw. metody klasycznej. Wówczas dostęp operacyjny uzyskuje się zazwyczaj poprzez cięcie poprzeczne przebiegające w nadbrzuszu. Możliwe jest, że z uwagi na warunki anatomiczne lub doświadczenie chirurga zostanie Pani/Panu pierwotnie zaproponowany zabieg sposobem klasycznym, czyli na otwarto. Niezależnie od zastosowanej techniki (laparoskopowo czy klasycznie) zakres zabiegu pozostaje ten sam.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu w zależności od stanu pacjenta przebywa on w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub wraca do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. W kolejnych dobach w zależności od stanu ogólnego i miejscowego lekarz prowadzący podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Usuwane są dren/-y pozostawione po operacji. Pacjent podlega rehabilitacji oddechowej oraz pooperacyjnej. Stopniowo uruchamiany jest przewód pokarmowy. Początkowo żywienie odbywa się przez sondę dojelitową wprowadzoną podczas zabiegu przez nos, następnie pacjent może przyjmować płyny doustnie, a potem dietę półpłynną. Szwy pooperacyjne usuwa się około 10-14 dni po zabiegu. Po około 14 dniach od zabiegu dostępny jest wynik badania histopatologicznego z preparatu pobranego podczas zabiegu. Na jego podstawie chirurg prowadzący kieruje do Poradni Onkologicznej celem dalszych kontroli i ewentualnego leczenia uzupełniającego.

Wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą to jeden z najbardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, obarczony znacznym odsetkiem powikłań i śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym. Do tych powikłań, które mogą wystąpić w trakcie operacji lub po zabiegu operacyjnym należą m.in.:

• uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, wątroby) oraz nerwów i naczyń krwionośnych; ryzyko ich uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy odmiennych stosunkach anatomicznych, u chorych którzy poprzednio przebyli zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, u chorych po przebytych rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• uszkodzenie żołądka lub/i jelit (przedziurawienie);
• krwotok, przy którym zachodzi konieczność transfuzji krwi i/lub reoperacji;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;
• niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny;
• tworzenie się zakrzepów i zamknięcie naczynia krwionośnego przez wędrujący zakrzep (może to się objawiać np. zatorem tętnicy płucnej);
• krwawienia pooperacyjne i krwawe wybroczyny na skórze, które najczęściej nie wymagają leczenia;
• zaburzenia opróżniania żołądka prowadzące do nudności i wymiotów;
• zakażenie rany pooperacyjnej lub miejsca operowanego;
• rozejście rany pooperacyjnej;
• zbyt duże i przeszkadzające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub komplikacji w procesie gojenia;
• nieszczelność szwów na żołądku, jelicie, trzustce i drogach żółciowych mogąca prowadzić do ostrego zapalenia otrzewnej; przetoka żółciowa i żółciowe zapalenie otrzewnej; przetoka trzustkowa; zapalenie kikuta trzustki; zapalenie dróg żółciowych;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• powstanie przepukliny brzusznej lub wewnętrznej;
• cukrzyca insulinozależna, w przypadku gdy pozostawiony kikut trzustki nie jest w stanie zapewnić dostatecznej ilości insuliny-powikłanie to może wiązać się z koniecznością stosowania przez Panią/Pana insuliny do końca życia;
• przewlekła biegunka, związana z koniecznością stałego przyjmowania doustnych preparatów enzymów trzustkowych.

Większość wymienionych powikłań może wymagać kolejnych operacji, zmiany sposobu leczenia, przedłużenia jego okresu i może być także przyczyną śmierci.

Powodzenie leczenia operacyjnego stwarza nadzieję na wydłużenie życia lub wyleczenie pacjenta. Długość przeżycia zależy od wielu czynników, m.in. od biologii i rodzaju nowotworu, czasu wykrycia choroby, stanu pacjenta, sposobu leczenia operacyjnego, jakości życia i braku odległych następstw pooperacyjnych, możliwości zastosowania terapii uzupełniającej, itd. W przypadku powikłań takich jak nieszczelność zespolenia lub przetoka wymagane jest przedłużenie okresu głodzenia i przejście na żywienie pozajelitowe. Po zabiegu pacjent powinien częściej spożywać mniejsze ilości pokarmów. We wczesnym okresie po operacji zaleca się znaczne ograniczenie wysiłków fizycznych oraz zastosowanie diety łatwostrawnej, trzustkowej. Należy również mieć na uwadze możliwość wystąpienia w późnym okresie miejscowej wznowy nowotworu, wymagającej postępowania chirurgicznego.

Odstąpienie od leczenia

W przypadku rezygnacji z wycięcia głowy trzustki z dwunastnicą w przypadku nowotworu trzustki pacjent jest narażony na dalszy jego rozwój i wystąpienie miejscowych oraz ogólnych następstw choroby nowotworowej. Należy spodziewać się wystąpienia bądź nasilenia żółtaczki oraz utrudnienia w przyjmowaniu pokarmów z towarzyszącymi wymiotami, co w konsekwencji doprowadzi do wyniszczenia organizmu. Postęp choroby w przypadku raka trzustki będzie charakteryzował się wystąpieniem różnych innych objawów związanych z naciekiem sąsiednich narządów, naczyń krwionośnych i splotów nerwowych w jamie brzusznej (np. niedrożność jelit, przewlekły ból) oraz pojawieniem się przerzutów odległych (np. do wątroby, płuc). W konsekwencji postępu choroby może nastąpić zgon z wyniszczenia, rozwoju powikłań miejscowych czy niewydolności narządów zajętych odległymi przerzutami. Wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą to jedyny skuteczny sposób leczenia nowotworów pola trzustkowo-dwunastniczego. Innym sposobem leczenia operacyjnego w tych przypadkach są zabiegi łagodzące objawy chorobowe (żółtaczka, wymioty i niedrożność przewodu pokarmowego, ból), czyli zabiegi paliatywne. Operacje paliatywne nie wiążą się z usunięciem nowotworu, a jedynie z poprawą komfortu życia w dalszym przebiegu choroby. Do innych, nieoperacyjnych zabiegów paliatywnych odbarczających żółtaczkę należą: przezskórny drenaż dróg żółciowych i endoskopowe protezowanie dróg żółciowych. W leczenia bólu stosuje się chemiczną neurolizę splotu trzewnego (endoskopowo lub przezskórnie) oraz przecięcie nerwów trzewnych. W celu wydłużenia przeżycia u chorych wprowadzono do leczenia terapię uzupełniającą: chemioterapię (leki) i radioterapię (naświetlanie).

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Niniejsza informacja dla pacjentów zawiera informacje na temat laparoskopowej obwodowej pankreatektomii (resekcji trzustki) wykonywanej z powodu raka zewnątrzwydzielniczej części trzustki (najczęściej występującego typu raka trzustki), nazywanego też gruczolakorakiem trzustki lub nowotworów neuroendokrynnych (NET) albo zmian łagodnych (guzy torbielowato-lite).

Gruczolakorak lokalizuje się najczęściej w głowie trzustki (60-70%), a rzadziej w części obwodowej czyli w trzonie (5-10%) lub ogonie (10-15%) narządu. W przypadku lokalizacji dwóch ostatnich lokalizacji jedynym skutecznym sposobem postępowania w pierwszym etapie walki z tym nowotworem jest pankreatektomia obwodowa- wycięcie trzonu i ogona trzustki z usunięciem śledziony (z ang. Radical Antegrade Modular Pancreato-Splenectomy; RAMPS). W przypadku gdy wskazaniem do zabiegu nie jest gruczolakorak trzustki możliwe jest przy obwodowej resekcji trzustki zachowanie śledziony. Takie operacje w naszym Ośrodku wykonywane są sposobem laparoskopowym.

Diagnostyka i planowanie leczenia

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej z powodu niezamierzonej utraty masy ciała lub w przypadku stwierdzenia guza w badaniach obrazowych. Chirurg podczas konsultacji zbierze wywiad, przeprowadzi badanie fizykalne, a następnie skieruje Panią/Pana na badania dodatkowe (takie jak: rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, PET-TK, markery nowotworowe, i in.) tak by z największym możliwym prawdopodobieństwem ustalić faktyczne rozpoznanie oraz określić zaawansowanie choroby nowotworowej. Następnie planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

W przypadku raka trzonu lub ogona trzustki, leczeniem z wyboru jest postępowanie chirurgiczne polegające na usunięciu obwodowej części trzustki wraz ze śledzioną oraz usunięcie regionalnych węzłów chłonnych. W przypadku zmian łagodnych lub o mniejszej agresywności możliwe jest niekiedy oszczędzenie naczyń śledzionowych oraz śledziony. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu, szczegółach i zagrożeniach związanych ze znieczuleniem poinformuje Panią/ Pana lekarz anestezjolog. W przypadku wykonywania zabiegiem sposobem laparoskopowym wykonuje się kilka krótkich nacięć skórnych na skórze brzucha przez które wprowadzane są porty robocze, tzw. trokary. Laparoskop posiadający funkcję kamery pozwala wyświetlić obraz z wnętrza jamy brzusznej na ekranie monitora. Z użyciem narzędzi laparoskopowych wypreparowuje się trzon i ogon trzustki oraz śledzionę klipsując naczynia krwionośne do nich. Następnie trzon trzustki przecina się staplerem (urządzenie szyjąco-tnące) wprowadzanym przez jeden z portów. Często w loży pozabiegowej pozostawiany jest dren. Preparat jest zazwyczaj usuwany przez jedno nieco dłuższe cięcie w podbrzuszu (cięcie Pfannenstiela). Rany zamykane są szwami. W przypadkach, kiedy nie jest możliwe ukończenie zabiegu techniką laparoskopową (powodem może być np. nietypowa anatomia lub powikłania śródoperacyjne) dla Państwa bezpieczeństwa konwertuje się zabieg do tzw. metody klasycznej. Wówczas dostęp operacyjny uzyskuje się zazwyczaj poprzez cięcie poprzeczne przebiegające w nadbrzuszu. Możliwe jest, że z uwagi na warunki anatomiczne lub doświadczenie chirurga zostanie Pani/Panu pierwotnie zaproponowany zabieg sposobem klasycznym, czyli na otwarto. Niezależnie od zastosowanej techniki (laparoskopowo czy klasycznie) zakres zabiegu pozostaje ten sam.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu w zależności od stanu pacjenta wraca on do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej lub (rzadziej) przebywa w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub. W kolejnych dobach w zależności od stanu ogólnego i miejscowego lekarz prowadzący podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Usuwane są dren/-y pozostawione po operacji. Pacjent podlega rehabilitacji oddechowej oraz pooperacyjnej. Stopniowo uruchamiany jest przewód pokarmowy przez poszerzanie diety.. Szwy pooperacyjne usuwa się około 10-14 dni po zabiegu. Po około 14 dniach od zabiegu dostępny jest wynik badania histopatologicznego z preparatu pobranego podczas zabiegu. Na jego podstawie chirurg prowadzący kieruje do Poradni Onkologicznej celem dalszych kontroli i ewentualnego leczenia uzupełniającego.

Wycięcie trzonu i ogona trzustki to jeden z bardziej skomplikowanych zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, obarczony znacznym odsetkiem powikłań. Do powikłań, które mogą wystąpić w trakcie operacji lub po zabiegu operacyjnym należą m.in.:

• uszkodzenie sąsiednich narządów oraz nerwów i naczyń krwionośnych; ryzyko ich uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy odmiennych stosunkach anatomicznych, u chorych którzy poprzednio przebyli zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, u chorych po przebytych rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwotok, przy którym zachodzi konieczność transfuzji krwi i/lub reoperacji;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;
• niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny;
• tworzenie się zakrzepów i zamknięcie naczynia krwionośnego przez wędrujący zakrzep (może to się objawiać np. zatorem tętnicy płucnej);
• przetoka trzustkowa;
• cukrzyca insulinozależna, w przypadku gdy pozostawiony fragment trzustki nie jest w stanie zapewnić dostatecznej ilości insuliny-powikłanie to może wiązać się z koniecznością stosowania przez Panią/Pana insuliny do końca życia;
• zakażenia ran pooperacyjnych i/lub głębokiem, m.in. ropień wewnątrzbrzuszny, zapalenie otrzewnej;
• niedrożność jelit;
• zaburzenia opróżniania żołądka prowadzące do nudności i wymiotów;
• zapalenie pozostawionej trzustki;
• krwawienie do przewodu pokarmowego;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• powstanie przepukliny brzusznej;

Powodzenie leczenia operacyjnego stwarza nadzieję na wydłużenie życia lub wyleczenie pacjenta. Długość przeżycia zależy od wielu czynników, m.in. od biologii i rodzaju nowotworu, czasu wykrycia choroby, stanu pacjenta, sposobu leczenia operacyjnego, jakości życia i braku odległych następstw pooperacyjnych, możliwości zastosowania terapii uzupełniającej, itd. W przypadku powikłań takich jak przetoka wymagane jest przedłużenie okresu głodzenia i przejście na żywienie pozajelitowe. Po zabiegu pacjent powinien częściej spożywać mniejsze ilości pokarmów. We wczesnym okresie po operacji zaleca się znaczne ograniczenie wysiłków fizycznych oraz przestrzeganie diety lekkostrawnej, trzustkowej. Po tym okresie dieta może być rozszerzana stopniowo do normalnej, zwiększana powinna być również aktywność fizyczna.

Odstąpienie od leczenia

W przypadku rezygnacji z wycięcia trzonu i ogona trzustki w przypadku nowotworu trzustki pacjent jest narażony na dalszy jego rozwój i wystąpienie miejscowych oraz ogólnych następstw choroby nowotworowej. Należy spodziewać się wystąpienia bądź nasilenia bólu oraz utrudnienia w przyjmowaniu pokarmów z towarzyszącymi wymiotami, co w konsekwencji doprowadzi do wyniszczenia organizmu. Postęp choroby w przypadku raka trzustki będzie charakteryzował się wystąpieniem różnych innych objawów związanych z naciekiem sąsiednich narządów, naczyń krwionośnych i splotów nerwowych w jamie brzusznej (np. niedrożność jelit, przewlekły ból) oraz pojawieniem się przerzutów odległych (np. do wątroby, płuc). W konsekwencji postępu choroby może nastąpić zgon z wyniszczenia, rozwoju powikłań miejscowych czy niewydolności narządów zajętych odległymi przerzutami.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Gruczoły nadnerczowe stanowią część układu wydzielania wewnętrznego, który produkuje hormony krążące we krwi niezbędne do funkcjonowania organizmu. Regulują one ciśnienie tętnicze krwi, glikemię, adaptację do sytuacji stresowych, w tym do reakcji “walki i ucieczki”, a także hormon płciowy. Najczęściej choroby nadnerczy związane są z obecnością guza łagodnego lub złośliwego. Ich objawy zależą od typu guza. Zazwyczaj diagnostyka guzów nadnerczy czy to z objawami czy znalezionych przypadkowo w badaniach obrazowych wykonywanych z innych wskazań wymaga ścisłej współpracy endokrynologa i chirurga ogólnego. Po ustaleniu najbliżej jak to możliwe prawdopodobnego rozpoznania pacjent jest kwalifikowany do zabiegu laparoskopowego usunięcia gruczołu nadnerczowego, które w naszym ośrodku jest wykonywany z dostępu przezotrzewnowego.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Podczas kwalifikacji chirurg w Poradni Chirurgii Ogólnej omówi z Panem/Panią wskazania i przeciwwskazania do leczenia, a także standardowy przebieg leczenia oraz przedstawi możliwe do wystąpienia powikłania leczenia. Niektóre typy guzów nadnerczy wymagają dodatkowego przygotowania farmakologicznego we współpracy z endokrynologiem. Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Laparoskopowe usunięcie nadnercza z dostępu przezotrzewnowego polega na wykonaniu kilku krótkich nacięć na skórze brzucha a następnie wprowadzeniu portów roboczych, tzw. trokarów. Po napełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla uzyskuje się przestrzeń roboczą. Narzędziami laparoskopowymi dokonuje się ekspozycji nadnerczy przez preparowanie i przecinanie okolicznych tkanek. Naczynia są klipsowane lub zaopatrzeniu narzędziami koagulacyjnymi. Zaletą tego dostępu w porównaniu do klasycznej chirurgii otwartej są mniejsze dolegliwości bólowe po zabiegu, krótszy pobyt w szpitalu, mniejsze blizny, lepsze gojenie ran pooperacyjnych. W określonych przypadkach, m. in. przy znacznych rozmiarach guza lub z innych wskazań, chirurg może zaproponować Panu/Pani zabieg sposobem otwartym.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W większości przypadków już w dobie zabiegu pacjenci mogą samodzielnie poruszać się po oddziale oraz przyjmować płyny oraz pokarmy doustnie. Wypis do domu najczęściej następuje w 1-3 dobie po zabiegu, przy czym decyzja o terminie wypisu podejmowana jest przez lekarza prowadzącego w oparciu o przebieg leczenia.

Do potencjalnych powikłań, które mogą wystąpić w trakcie laparoskopowej adrenalektomii z dostępu przezotrzewnowego lub w okresie pooperacyjnym należą m.in.:

• powikłania związane ze znieczuleniem ogólnym
• wysokie i niskie ciśnienie tętnicze krwi
• krwawienie śród- lub pooperacyjne
• uszkodzenie sąsiadujących organów
• infekcja miejsca operowanego lub ran pooperacyjnych
• zakrzepica żylna, zatorowość płucna, ostre zespoły wieńcowe, udary mózgu

Po ok. 2 tygodniach konieczna jest kontrola w naszej Poradni Chirurgii Ogólnej wraz z odbiorem badania mikroskopowego usuniętego nadnercza. W przypadku jednostronnego usunięcia nadnercza zazwyczaj nie jest konieczna suplementacja hormonów. W niektórych przypadkach zalecane są dalsze kontrole i leczenie w Poradni Endokrynologicznej. Terminy następnych kontroli wyznaczane są indywidualnie przez prowadzącego lekarza.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Tarczyca to niewielki gruczoł wydzielania wewnętrznego położony z przodu szyi, w jej dolnej części, do przodu od tchawicy, który jest odpowiedzialny za produkcję hormonów regulujących czynności metaboliczne całego organizmu. Jeśli funkcja tarczycy jest zaburzona, może dochodzić do nadmiernej (mówimy wtedy o nadczynności) lub niedostatecznej produkcji hormonów (czyli niedoczynności). Obydwa te stany mogą (ale nie muszą) przebiegać z powiększeniem tego narządu, które nazywane jest wolem. Wole może również występować przy zachowaniu prawidłowej funkcji tarczycy. Wskazaniami do usunięcia fragmentu lub całości tarczycy są obecność dużego wola, obecność nowotworu złośliwego lub podejrzanych guzków w tarczycy, powiększanie się wola mimo stosowania odpowiednich leków, znacznego stopnia powikłana nadczynność. Przed kwalifikacją do zabiegu pacjenci zazwyczaj są konsultowani przez endokrynologa.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, konsultację laryngologiczną, czasem inne konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Zabieg operacyjny, któremu zostanie Pan/Pani poddana polega na wycięciu zmienionego chorobowo miąższu tarczycy. Zakres (rozległość) zabiegu uzależniony jest od wyniku badań

obrazowych (głównie USG) oraz biopsji, ale przede wszystkim zależy od śródoperacyjnej oceny stanu tarczycy. Najczęściej wykonywane jest całkowite usunięcie gruczołu, rzadziej jednostronne usunięcie płata tarczycy. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Wykonywany jest z kosmetycznego, łukowatego cięcia, które jest wykonywane poprzecznie na przedniej powierzchni szyi. Długość cięcia dobierana jest indywidualnie w zależności od zaawansowania zmian chorobowych. Następnie wypreparowuje się gruczoł z otaczających tkanek zgodnie z anatomią, podwiązując lub zaopatrując z użyciem narzędzi koagulujących naczynia krwionośne. Użycie neuromonitoringu w trakcie zabiegu pozwala zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, który jest odpowiedzialny za prawidłową funkcję strun głosowych, a tym samym mowę. W ranie pooperacyjnej pozostawiane są 1 lub 2 dreny. Ranę zamyka się warstwowo.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W większości przypadków już w dobie zabiegu pacjenci mogą samodzielnie poruszać się po oddziale oraz przyjmować pokarmy doustnie. Dreny zazwyczaj usuwa się w 1-szej lub 2-giej dobie po operacji. Wypis do domu najczęściej następuje w 1-3 dobie po zabiegu, przy czym decyzja o terminie wypisu podejmowana jest przez lekarza prowadzącego w oparciu o przebieg leczenia. Rana pooperacyjna jest zaopatrzona szwem wchłanialnym, który nie wymaga usunięcia.

Jak każde leczenie operacyjne również zabieg operacyjny tarczycy wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Należą do nich m.in.:

• krwotok po zabiegu wymagający powtórnej operacji (reoperacji), zdarzający się u mniej niż 0,5% chorych;
• niedowład nerwu krtaniowego wstecznego po jednej stronie, mogący osłabić siłę głosu lub wywołać chrypkę. U większości chorych (ponad 80%) jest to objaw przemijający i po kilku (zazwyczaj 2-12) tygodniach następuje powrót funkcji nerwu. Powikłanie to występuje u ok. 1% chorych, ale każdy chory po leczeniu operacyjnym jest badany przez laryngologa;
• obustronny niedowład nerwów krtaniowych wstecznych jest bardzo rzadki (występuje nie częściej niż u 0,1% chorych), ale w razie jego wystąpienia konieczne jest założenie przetoki tchawiczej;
• uszkodzenie leżących w sąsiedztwie tarczycy gruczołów przytarczycznych wyrażające się hipokalcemią (niskim poziomem wapnia we krwi), co objawia się najczęściej mrowieniem ust lub palców rąk. U znakomitej większości pacjentów (ok. 95%) objawy te ustępują po kilku (zazwyczaj 1-4) tygodniach, ale konieczne jest przez ten czas stosowanie preparatów wapnia i witaminy D3 (np. Alfadiol). Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest wyraźnie większe u chorych z wolem nadczynnym i rakiem tarczycy;
• infekcja rany pooperacyjnej jest bardzo rzadka (mniej niż 1% przypadków).

Po ok. 2 tygodniach konieczna jest kontrola w naszej Poradni Chirurgii Ogólnej wraz z odbiorem badania mikroskopowego usuniętego miąższu tarczycy, co umożliwia zaplanowanie dalszego leczenia. Niezależnie od zakresu resekcji tarczycy, po zabiegu konieczne jest przyjmowanie preparatów hormonów tarczycy (jedna tabletka dziennie; lek należy przyjmować rano, na czczo, co najmniej pół godziny przed śniadaniem, z niewielką ilością płynu). Po 4 tygodniach od zabiegu konieczne jest oznaczenie poziomu TSH w celu ewentualnej modyfikacji dawki przyjmowanych hormonów tarczycy. Dalsze kontrole zalecane są w Poradni Endokrynologicznej. Terminy następnych kontroli wyznaczane są indywidualnie przez prowadzącego lekarza.

W przypadku podejrzenia lub przedoperacyjnego potwierdzenia (np. w biopsji) wystąpienia nowotworu tarczycy leczeniem z wyboru jest całkowite usunięcie gruczołu. Gdy rozpoznanie nowotworu nastąpi po prawie całkowitym usunięciu tarczycy, zalecana jest powtórna operacja, w czasie której usuwany jest pozostawiony podczas pierwszego zabiegu miąższ tarczycy (niestety powtórne leczenie operacyjne wiąże się z nieco wyższym ryzykiem wystąpienia opisanych powyżej powikłań). Po leczeniu operacyjnym konieczna jest dalsza diagnostyka (zazwyczaj scyntygrafia) i leczenie uzupełniające. W przypadku najczęściej występujących nowotworów tarczycy jest to leczenie jodem radioaktywnym.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Przytarczyce to zazwyczaj cztery niewielkie gruczoły umiejscowione wokół tarczycy, których lokalizacja jest zmienna osobniczo. Ich zadaniem jest produkcja parathormonu, który odpowiada za regulację gospodarki wapniowo-fosforanową. Przy niskim poziomie wapnia we krwi pobudzana jest jego absorpcja z kości i jelit, aby powrócić do prawidłowego poziomu tego pierwiastka. Nadczynność przytarczyc może być wywołana rozrostem komórek budujących przytarczyce, gruczolakiem zlokalizowanym na jednej lub kilku przytarczycach lub rakiem przytarczyc. W przypadku nadczynności przytarczyc parathormon jest produkowany w zbyt dużych ilościach, podnosząc jego poziom we krwi kosztem narządów. Gruczolak przytarczycy stanowi najczęstsze wskazanie do jej usunięcia.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Do usunięcia przytarczycy lub przytarczyc najczęściej kieruje endokrynolog po przeprowadzonej diagnostyce w kierunku nadczynności. Przed usunięciem potrzebne są zazwyczaj badania obrazowe, takie jak scyntygrafia, USG lub tomografia komputerowa. Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Zabieg operacyjny, któremu zostanie Pan/Pani poddana polega na wycięciu zmienionej chorobowo przytarczycy. Rozległość zabiegu uzależniona jest od wyniku badań obrazowych (głównie scyntygrafii), ale przede wszystkim od śródoperacyjnej oceny, w tym oznaczenia aktywności parathormonu. W przypadku pojedynczego gruczolaka (stwierdzany u 80-85% chorych ze sporadyczną pierwotną nadczynnością przytarczyc) lub mnogich gruczolaków przytarczyc zabieg obejmuje wycięcie tylko tych przytarczyc, w których rozwinął się gruczolak. U chorych z pierwotnym rozrostem wszystkich przytarczyc konieczne jest wycięcie trzech gruczołów i częściowe wycięcie czwartej przytarczycy, z pozostawieniem jej fragmentu o masie 40-60 mg (zabieg subtotalnej paratyroidektomii) albo całkowite wycięcie przytarczyc z przeszczepem fragmentu jednej z nich w obręb mięśni szyi lub mięśni przedramienia. Wysoka trafność przedoperacyjnych badań obrazowych ogranicza ryzyko przeoczenia choroby wielogruczołowej przytarczyc (mnogie gruczolaki lub układowy rozrost przytarczyc), która jest przyczyną pierwotnej nadczynności przytarczyc u 5-15% chorych. Nie eliminuje jednak tego ryzyka całkowicie, stąd śródoperacyjna ocena aktywności parathormonu jest nieodzowną składową zabiegu. Spośród chorych kwalifikowanych do paratyroidektomii 25-35% będzie wymagało zabiegu obustronnej eksploracji szyi. Ostateczną decyzję co do zakresu resekcji przytarczyc podejmuje się z reguły w czasie operacji, żadne bowiem badania kliniczne i biochemiczne nie pozwalają na określenie rozległości zajęcia przytarczyc. Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym. Wykonywany jest z kosmetycznego cięcia na przedniej powierzchni szyi. Długość cięcia dobierana jest indywidualnie w zależności od zaawansowania zmian chorobowych. Odszukuje się i wypreparowuje anatomicznie z otaczających tkanek zmienioną chorobowo przytarczycę. Użycie neuromonitoringu w trakcie zabiegu pozwala zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego, który jest odpowiedzialny za prawidłową funkcję strun głosowych, a tym samym mowę. W ranie pooperacyjnej pozostawiane są 1 lub 2 dreny. Ranę pooperacyjną zamyka się warstwowo.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W większości przypadków już w dobie zabiegu pacjenci mogą samodzielnie poruszać się oraz przyjmować pokarmy doustnie. Dren lub dreny zazwyczaj usuwa się w 1 lub 2 dobie po operacji. Wypis do domu najczęściej następuje w 2-3 dobie po zabiegu. Rana pooperacyjna zazwyczaj zaopatrzona jest szwami wchłanialnymi, które nie wymagają usunięcia.

Jak każde leczenie operacyjne również zabieg operacyjny przytarczyc wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Należą do nich m.in. (najczęstsze):

• krwotok po zabiegu wymagający powtórnej operacji (reoperacji), zdarzający się u mniej niż 0,5% chorych;
• niedowład nerwu krtaniowego wstecznego po jednej stronie, mogący osłabić siłę głosu lub wywołać chrypkę. U większości chorych (ponad 80%) jest to objaw przemijający i po kilku (zazwyczaj 2-12) tygodniach następuje powrót funkcji nerwu. Powikłanie to występuje u ok. 1% chorych;
• obustronny niedowład nerwów krtaniowych wstecznych jest bardzo rzadki (występuje nie częściej niż u 0,1% chorych), ale w razie jego wystąpienia może być konieczne założenie przetoki tchawiczej (tracheostomia);
• infekcja rany pooperacyjnej jest bardzo rzadka (mniej niż 1% przypadków).

Po ok. 2 tygodniach należy odebrać wynik badania mikroskopowego usuniętego gruczołu lub gruczołów podczas kontroli w Poradni Chirurgii Ogólnej, a lekarz z Poradni zaplanuje dalsze postępowanie. Po 4 tygodniach od zabiegu konieczne jest oznaczenie poziomu wapnia, a dalsze kontrole i ewentualne leczenie wskazane są w Poradni Endokrynologicznej. Terminy następnych kontroli wyznaczane są indywidualnie przez Prowadzącego lekarza.

U chorych z rakiem przytarczyc konieczne jest usunięcie przytarczycy, w obrębie której znajduje się guz, wraz z leżącym po tej stronie płatem tarczycy oraz przylegającymi do guza tkanką tłuszczową i włóknistą, więzadłem tarczowo-grasiczym i górną częścią grasicy oraz węzłami chłonnymi przedziału centralnego szyi, co z reguły wymaga poszerzenia rany pooperacyjnej.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Istnieje szereg chorób przełyku i połączenia przełykowo żołądkowego leczonych operacyjnie, jednak najczęstszym wskazaniem do usunięcia przełyku, czyli esofagiektomii, jest rak przełyku. Informacje przedstawione tutaj dotyczyć będą głównie pacjentów kwalifikowanych do zabiegu z powodu raka. Rak przełyku jest to nowotwór powstający z tkanek wyścielających przełyk. Dwa główne typy raka przełyku to rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak. Rak płaskonabłonkowy rozwija się z komórek nabłonka płaskiego wyściełającego przełyk. Gruczolakorak wywodzi się z komórek wytwarzających i wydzielających śluz oraz inne płyny. Oba typy nowotworu występują z podobną częstością.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej, ponieważ w gastroskopii wykonywanej z powodu objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono obecność guza przełyku. W takim przypadku pobierane są podczas gastroskopii wycinki, czyli wykonywana jest biopsja kleszczykowa. W badaniu mikroskopowym po biopsji stwierdzono obecność komórek raka. Chirurg w Poradni Chirurgii Ogólnej przeprowadzi staging, czyli ocenę zaawansowania nowotworu przez skierowanie Pani/Pana do wykonania badań obrazowych, najczęściej tomografii komputerowej szyi, klatki piersiowej i brzucha.

Planowanie leczenia

Po zakończeniu diagnostyki planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji.

W przypadku jeśli guz zostanie uznany za operacyjny, a stan pacjenta na to zezwala, leczeniem z wyboru jest operacja. Operacja przełyku wiąże się z dużym ryzykiem, dlatego nie wszyscy pacjenci się do niej kwalifikują. Stadium zaawansowania, lokalizacja i typ histopatologiczny nowotworu (gruczolakorak lub rak płaskonabłonkowy), jak również ogólny stan pacjenta, mają silny wpływ na możliwość powodzenia leczenia chirurgicznego. Stwierdzenie rozsiewu nowotworowego lub naciekania sąsiadujących narządów zwykle wyklucza operację. W zależności od zasięgu choroby, można zastosować chemioterapię przed i po operacji, lub skojarzenie chemioterapii i radioterapii przed leczeniem chirurgicznym. Podejście takie ma na celu zmniejszenie guza i wyeliminowanie komórek nowotworowych, które mogłyby nie zostać usunięte podczas zabiegu, by zwiększyć radykalność leczenia chirurgicznego.

Podczas zabiegu chirurgicznego zostanie usunięta część przełyku wraz z guzem. Istnieją różne sposoby (techniki) chirurgiczne. Nie ma jednoznacznych zaleceń wskazujących na wybór określonej techniki. Zależy ona od lokalizacji i zakresu guza oraz od doświadczenia chirurga. Poza resekcją przełyku w sposób opisany poniżej, chirurg usunie razem z nim wszystkie okoliczne węzły chłonne. Zostaną one następnie zbadane przez patomorfologa, aby sprawdzić, czy nie zawierają komórek nowotworowych, co ma duże znaczenie dla określenia stadium zaawansowania. W większości przypadków usuwana jest także część żołądka. Zagrożenia i działania niepożądane związane z operacją przełyku są omawiane z chirurgiem przed rozpoczęciem leczenia.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

W naszym Oddziale oferujemy Pani/Panu torako-laparoskopowe resekcje przełyku, wpustu i górnej części żołądka z śródpiersiowym zespoleniem przełykowo-żołądkowym (operacja Ivor-Lewisa) w przypadku guzów środkowej i dystalnej części przełyku, który jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. W przypadku podejścia minimalnie inwazyjnego wytwarzana jest odma otrzewnowa, która polega na wypełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla i stworzeniu przestrzeni roboczej do laparoskopii. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Pod kontrolą obrazu z kamery laparoskopu wprowadzane są narzędzia laparoskopowe przez trokary najpierw do brzucha, a następnie do klatki piersiowej celem wypreparowania części żołądka – wpustu i krzywizny mniejszej, które po odcięciu urządzeniem szyjąco-tnącym (tzw. staplerem) będą stanowić część usuwanego preparatu. Krzywizna większa i po części dno żołądka posłużą po przemieszczeniu przez rozwór przełykowy do klatki piersiowej do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, czyli do zespolenia z górną, pozostawioną częścią przełyku. Z dostępu przez klatkę piersiową (torakoskopii) po wprowadzeniu trokarów przez przestrzenie międzyżebrowe wypreparowana jest środkowa i dalsza część przełyku wraz z otaczającymi węzłami chłonnymi od narządów i tkanek śródpiersia. W klatce piersiowej z użyciem staplera i/lub szycia laparoskopowego zostanie wytworzone zespolenie przełyku z pozostałą częścią żołądka. Przez jedno z poszerzonych nacięć usuwa się preparat. Zwykle wymagane jest wprowadzenie drenu do klatki piersiowej, czasem również do jamy brzusznej. Rany zamyka się warstwowo.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu w zależności od stanu pacjenta przebywa on w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub wraca do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. W kolejnych dobach w zależności od stanu ogólnego i miejscowego lekarz prowadzący podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Usuwane są dren/-y pozostawione po operacji. Pacjent podlega rehabilitacji oddechowej oraz pooperacyjnej. Stopniowo uruchamiany jest przewód pokarmowy. Początkowo żywienie odbywa się przez sondę dojelitową wprowadzoną podczas zabiegu przez nos, następnie pacjent może przyjmować płyny doustnie, a potem dietę półpłynną. Szwy pooperacyjne usuwa się około 10-14 dni po zabiegu. Po około 14 dniach od zabiegu dostępny jest wynik badania histopatologicznego z preparatu pobranego podczas zabiegu. Na jego podstawie chirurg prowadzący kieruje do Poradni Onkologicznej celem dalszych kontroli i ewentualnego leczenia uzupełniającego.

Usunięcie przełyku jest obciążone dużym ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Powikłania można zwykle leczyć, chociaż czasami jest to bardzo trudne i niekiedy, mimo leczenia mogą doprowadzić do zgonu pacjenta. Do powikłań, które mogą wystąpić w trakcie operacji lub w po zabiegu operacyjnym należą m. in.:

• uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, wątroby, płuca). Ryzyko wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, u chorych, którzy poprzednio przebyli zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej, u chorych po przebytych rozległych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• uszkodzenie żołądka lub/i jelit (przedziurawienie);
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi, zaopatrzenia endoskopowego lub ponownej operacji;
• pooperacyjna niewydolność oddechowo-krążeniowa, wymagająca pobytu w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
• nieszczelność zespolenia, mogące prowadzić do zapalenia śródpiersia i/lub otrzewnej;
• zwężenie przewodu pokarmowego, najczęściej w miejscu śródpiersiowego zespolenia wymagające interwencji;
• czynnościowe i mechaniczne zaburzenia pasażu przez przewód pokarmowego;
• zakrzepica żylna i zatorowość płucna;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;
• uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny;
• zakażenia miejsca operowanego i/lub ran pooperacyjnych;
• blizny przerosłe i przepukliny w ranach pooperacyjnych;
• przepukliny wewnętrzne;
• zaburzenie ukrwienia na skutek zamknięcia lub uszkodzenia naczynia krwionośnego, które może wywołać martwicę tkanek (np.: odleżyny);
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• niewielkie obrzęki, bóle w obrębie barku, brzucha i szyi, trzeszczenie skóry są przejściowymi zaburzeniami po operacjach laparoskopowych ustępującymi samoistnie po kilku dniach.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Całkowite wycięcie żołądka (Gastrektomia totalna) jest zabiegiem wykonywanym najczęściej z powodu raka żołądka lub raka połączenia przełykowo-żołądkowego. Rak żołądka jest nowotworem złośliwym powstającym w żołądku. Rak połączenia przełykowo-żołądkowego rozwija się w okolicy połączenia przełyku z żołądkiem i w zależności od rozległości wymaga czasem resekcji przełyku i górnej części żołądka, a czasem całkowitej gastrektomii. Z czasem rak żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego może zajmować inne narządy znajdujące się w sąsiedztwie: węzły chłonne, trzustkę, śledzionę, jelito grube, jelito cienkie, wątrobę lub inne narządy. Ogniska raka żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego w innych narządach nazywane są przerzutami.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej, ponieważ w gastroskopii wykonywanej z powodu objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono obecność guza żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego. W takim przypadku pobierane są podczas gastroskopii wycinki, czyli wykonywana jest biopsja kleszczykowa. W badaniu mikroskopowym po biopsji stwierdzono obecność komórek raka. Chirurg w Poradni Chirurgii Ogólnej przeprowadzi staging, czyli ocenę zaawansowania nowotworu, przez skierowanie Pani/Pana do wykonania badań obrazowych, najczęściej tomografii komputerowej klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Następnie planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji.

Planowanie leczenia

Konsylium Onkologiczne najczęściej wspólnie z Panią/Panem podejmuje decyzję o kwalifikacji do chemioterapii przedoperacyjnej (w wybranych przypadkach razem z radioterapią), a następnie do leczenia operacyjnego i chemioterapii pooperacyjnej. Celem leczenia przedoperacyjnego jest zmniejszenie rozmiarów guza, ułatwienie jego usunięcia, zwiększenie radykalności zabiegu. Celem chemioterapii pooperacyjnej jest eliminacja komórek nowotworowych pozostałych po operacji w węzłach chłonnych lub innych lokalizacjach. Ten schemat leczenia według dostępnych danych przynosi pacjentowi największe korzyści odnośnie rokowań pooperacyjnych.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Całkowita resekcja żołądka wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. W naszym Oddziale zabieg ten najczęściej wykonuje się sposobem laparoskopowym (minimalnie inwazyjnym). W zależności od sytuacji klinicznej chirurg może zakwalifikować Panią/Pana do zabiegu sposobem klasycznym, czyli do otwarcia jamy brzusznej. W przypadku podejścia minimalnie inwazyjnego wytwarzana jest odma otrzewnowa, która polega na wypełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla i stworzeniu przestrzeni roboczej do laparoskopii. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Następnie pod kontrolą kamery laparoskopu wprowadzane są narzędzia laparoskopowe. Żołądek wraz z siecią większą oddziela się od jego połączeń z wątrobą, jelitem grubym, śledzioną, trzustką i przeponą. Podczas preparowania zamyka się i przecina tętnice i żyły prowadzące krew do i z żołądka. Żołądek odcina się od dwunastnicy. Bliższy koniec dwunastnicy zamyka się na stałe. Żołądek odcina się od przełyku. W przypadku raka połączenia przełykowo-żołądkowego usuwa się również dolny odcinek przełyku z sąsiadującymi tkankami układu chłonnego. Po usunięciu żołądka wytwarza się nowe połączenie pomiędzy przełykiem a jelitem (odtworzenie ciągłości, rekonstrukcja przewodu pokarmowego). W tym celu przecina się pętlę jelita cienkiego. Odcinek dalszy jelita cienkiego (prowadzący do jelita grubego) podciąga się ku górze i przyszywa do końca przełyku (zespolenie przełykowo-jelitowe) wytwarzając nową drogę pokarmową. Odcinek bliższy jelita cienkiego połączony z dwunastnicą przyszywa się do boku jelita cienkiego wytworzonej drogi pokarmowej (zespolenie jelitowo-jelitowe). W ten sposób do nowej drogi pokarmowej dostarczane są enzymy trawienne wydzielane do dwunastnicy przez trzustkę i wątrobę. W bliskim związku z żołądkiem pozostaje śledziona. Jest to narząd, który łatwo ulega uszkodzeniu i czasami istnieje konieczność usunięcia śledziony razem z żołądkiem. W raku żołądka zdarza się, że nowotwór naciekiem zajmuje sąsiadujące narządy tworząc jednolitą guzowatą masę. Dlatego, w uzasadnionych przypadkach, może być konieczne usunięcie wraz z żołądkiem śledziony, trzonu i/lub ogona trzustki, części jelita grubego, pęcherzyka żółciowego, lewego płata wątroby, fragmentu przepony. W nowotworach złośliwych często obecne są przerzuty do węzłów chłonnych. Dlatego oprócz usunięcia żołądka konieczne jest wycięcie układu chłonnego w zakresie uzależnionym od lokalizacji raka w żołądku i jego typu histopatologicznego. Wycięcie układu chłonnego nazywa się limfadenektomią. Razem z układem chłonnym wycina się sieć większą. W przypadku stwierdzenia nieznanych wcześniej odrębności anatomicznych lub wcześniej nie zidentyfikowanych patologii jamy brzusznej i/lub klatki piersiowej zabieg operacyjny może ulec modyfikacji w zakresie koniecznym do uzyskania najbardziej korzystnego efektu leczniczego lub zmniejszenia ryzyka groźnych powikłań. W przypadku wykonywania zabiegu techniką klasyczną, czyli przez otwarcie jamy brzusznej zakres zabiegu pozostaje taki sam – chirurg jest zobowiązany do osiągnięcia celu onkologicznego, czyli radykalnej resekcji żołądka wraz z limfadenektomią, niezależnie od zastosowanej techniki – laparoskopowej czy klasycznej. Tuż przed końcem operacji do jamy brzusznej mogą zostać wprowadzone dreny. Rany pooperacyjne są zaopatrzone szwami.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu w zależności od stanu pacjenta wraca on do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej lub (rzadziej) przebywa w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii lub. W kolejnych dobach w zależności od stanu ogólnego i miejscowego lekarz prowadzący podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Usuwane są dren/-y pozostawione po operacji. Pacjent podlega rehabilitacji oddechowej oraz pooperacyjnej. Stopniowo uruchamiany jest przewód pokarmowy. Początkowo żywienie odbywa się przez sondę dojelitową wprowadzoną podczas zabiegu przez nos, następnie pacjent może przyjmować płyny doustnie, a potem dietę półpłynną. Szwy pooperacyjne usuwa się około 10-14 dni po zabiegu. Po około 14 dniach od zabiegu dostępny jest wynik badania histopatologicznego z preparatu pobranego podczas zabiegu. Na jego podstawie chirurg prowadzący kieruje do Poradni Onkologicznej celem dalszych kontroli i ewentualnego leczenia uzupełniającego.

Omówione powyżej leczenie może powodować szereg powikłań. Do powikłań śród- i pooperacyjnych zalicza się m.in.:

• uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, wątroby, trzustki, jelit, nerek, przepony, nerwów, naczyń krwionośnych, osierdzia, serca, opłucnej, płuca, tchawicy, oskrzeli) wymagające ich naprawy lub usunięcia. Ryzyko wzrasta przy otyłości, zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i/lub klatce piersiowej, po przebytych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi, zabiegów endoskopowych lub operacyjnych;
• nieszczelność w zespoleniu przełykowo-jelitowym, dwunastnicy lub zespoleniu jelitowo-jelitowym, mogące prowadzić do wytworzenia zbiorników ropnych, przetok jelitowych, zapalenia otrzewnej i konieczności interwencji endoskopowej, drenażu lub ponownej operacji;
• zapalenie trzustki, przetoka trzustkowa;
• infekcja rany pooperacyjnej: może prowadzić do przedłużonego gojenia, powstawania ropni lub przetok, rozejścia się rany; ze względu na osłabienie odporności związane z chorobą i leczeniem każda infekcja może wywołać stan septyczny;
• uszkodzenia skóry przez środki dezynfekcyjne lub prąd elektryczny;
• zbyt duże i nieestetyczne blizny, które mogą powstać w wyniku skłonności osobniczych lub zaburzeń w procesie gojenia ran;
• powikłania kardiologiczne: niedokrwienie i/lub zawał mięśnia sercowego; zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zaburzenia ciśnienia tętniczego prowadzące do zaburzeń ukrwienia innych narządów w tym mózgu;
• tworzenie się zakrzepów i zatorów np. zakrzepowe zapaleniem żył, zator tętnicy płucnej, udar mózgowy itp.;
• powikłania oddechowe: zapalenie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa;
• powikłania neurologiczne dotyczące zaburzeń czucia obwodowego, zaburzeń widzenia, słyszenia, porażeń nerwów obwodowych, uszkodzeń mózgu lub rdzenia kręgowego o charakterze przemijającym lub utrwalonym;
• zaburzenia nastroju, zaburzenia zachowania i zaburzenia psychiczne o charakterze przemijającym lub utrwalonym;
• ból spowodowany uszkodzeniem nerwów obwodowych, splotów nerwowych lub ośrodków nerwowych w mózgu lub rdzeniu kręgowym o charakterze przemijającym lub utrwalonym, bóle neuropatyczne;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV;
• niektóre powikłania mogą powodować poważne zagrożenie dla zdrowia i życia, mogą wymagać dodatkowych badań i zabiegów, czasami ponownej operacji, a czasami mogą doprowadzić do zgonu;
• w czasie operacji i w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić również niespotykane dotąd powikłania o nieznanym przebiegu i następstwach.

Po całkowitej resekcji żołądka w trakcie lub po spożyciu posiłków mogą wystąpić nieprzyjemne doznania, takie jak uczucie pełności w nadbrzuszu, skurczowe bóle brzucha, biegunka połączone z uderzeniem gorąca, przyspieszonym biciem serca, a nawet zawrotami głowy czy spadkiem ciśnienia krwi. Dla uniknięcia lub zmniejszenia nasilenia tych dolegliwości konieczna jest modyfikacja nawyków żywieniowych. Po operacji zwykle dochodzi do utraty kilku kilogramów wagi ciała, następnie waga stabilizuje się i może ulec zwiększeniu. Po całkowitej resekcji żołądka mogą występować zaburzenia wchłaniania niektórych elementów, w tym żelaza, wapnia i białka. Po całkowitej resekcji żołądka niemożliwe jest wchłanianie witaminy B12, która niezbędna jest m.in. do powstawania krwinek czerwonych i prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego. Po operacji niezbędne jest zażywanie tej witaminy w formie zastrzyków domięśniowych z kontrolą stężenia tej witaminy we krwi. Po każdej operacji w jamie brzusznej może dojść do wytworzenia zrostów w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit. W różnym okresie od operacji może dojść do wystąpienia przepukliny pooperacyjnej. Kolejnym możliwym odległym powikłaniem po resekcji żołądka jest zwężenie w miejscu zespolenia powodujące utrudnienie w przyjmowaniu pokarmów (wymagające zabiegów rozszerzania na drodze endoskopowej lub operacyjnej). Należy również się liczyć z powikłaniami związanymi ze wznową miejscową raka lub pojawieniem się przerzutów odległych.

Odstąpienie od leczenia

Rezygnacja z próby resekcji żołądka powoduje dalszy rozwój raka z możliwością naciekania innych narządów oraz przerzutów do węzłów chłonnych, otrzewnej i innych narządów. W konsekwencji postępu choroby nastąpi zgon z wyniszczenia i/lub powikłań związanych z rozwojem lokalnym nowotworu i pojawiającymi się przerzutami odległymi. Dynamika rozwoju raka żołądka zależy od wielu czynników i jest trudna do przewidzenia. Zbyt późne podjęcie leczenia operacyjnego może spowodować, że resekcja żołądka będzie niemożliwa.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Subtotalna resekcja żołądka, czyli usunięcie około 4/5 dalszych żołądka wykonywana w celu leczenia raka zlokalizowanego w dystalnej części żołądka. Rak żołądka jest nowotworem złośliwym powstającym w żołądku. Z czasem rak żołądka może zajmować inne narządy znajdujące się w sąsiedztwie: węzły chłonne, trzustkę, śledzionę, jelito grube, jelito cienkie, wątrobę lub inne narządy. Ogniska raka żołądka w innych narządach nazywane są przerzutami.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej, ponieważ w gastroskopii wykonywanej z powodu objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono obecność guza żołądka. W takim przypadku pobierane są podczas gastroskopii wycinki, czyli wykonywana jest biopsja kleszczykowa. W badaniu mikroskopowym po biopsji stwierdzono obecność komórek raka. Chirurg w Poradni Chirurgii Ogólnej przeprowadzi staging, czyli ocenę zaawansowania nowotworu, przez skierowanie Pani/Pana do wykonania badań obrazowych, najczęściej tomografii komputerowej klatki piersiowej, brzucha i miednicy.

Planowanie leczenia

Po zakończeniu diagnostyki planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji.

Konsylium Onkologiczne najczęściej wspólnie z Panią/Panem podejmuje decyzję o kwalifikacji do chemioterapii przedoperacyjnej, a następnie do leczenia operacyjnego i chemioterapii pooperacyjnej. Celem leczenia przedoperacyjnego jest zmniejszenie rozmiarów guza, ułatwienie jego usunięcia, zwiększenie radykalności zabiegu. Celem chemioterapii pooperacyjnej jest eliminacja komórek nowotworowych pozostałych po operacji w węzłach chłonnych lub innych lokalizacjach. Ten schemat leczenia według dostępnych danych przynosi pacjentowi największe korzyści odnośnie rokowań pooperacyjnych.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Subtotalna resekcja żołądka wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. W naszym Oddziale zabieg ten najczęściej wykonuje się sposobem laparoskopowym (minimalnie inwazyjnym). W zależności od sytuacji klinicznej chirurg może zakwalifikować Panią/Pana do zabiegu sposobem klasycznym, czyli do otwarcia jamy brzusznej. W przypadku podejścia minimalnie inwazyjnego wytwarzana jest odma otrzewnowa, która polega na wypełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla i stworzeniu przestrzeni roboczej do laparoskopii. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Następnie wykonywane są niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Następnie pod kontrolą kamery laparoskopu wprowadzane są narzędzia laparoskopowe. Dystalną część żołądka wraz z siecią większą oddziela się od jego połączeń z wątrobą, jelitem grubym, śledzioną, trzustką i przeponą. Podczas preparowania zamyka się i przecina tętnice i żyły prowadzące krew do i z żołądka. Żołądek odcina się od dwunastnicy. Bliższy koniec dwunastnicy zamyka się na stałe. Dystalną część żołądka z rakiem, w odległości co najmniej 5 cm (w zależności od typu raka) od bliższego brzegu guza nowotworowego, odcina się od dna i wpustu żołądka. Po usunięciu dystalnej części żołądka wytwarza się nowe połączenie pomiędzy dnem żołądka a jelitem (odtworzenie ciągłości, rekonstrukcja przewodu pokarmowego). W tym celu przecina się pętlę jelita cienkiego. Odcinek dalszy jelita cienkiego (prowadzący do jelita grubego) podciąga się ku górze i przyszywa do kikuta żołądka (zespolenie żołądkowo-jelitowe) wytwarzając nową drogę pokarmową. Odcinek bliższy jelita cienkiego połączony z dwunastnicą przyszywa się do boku jelita cienkiego wytworzonej drogi pokarmowej (zespolenie jelitowo-jelitowe). W ten sposób do nowej drogi pokarmowej dostarczane są enzymy trawienne wydzielane do dwunastnicy przez trzustkę i wątrobę. W raku żołądka zdarza się, że nowotwór naciekiem zajmuje sąsiadujące narządy tworząc jednolitą guzowatą masę. Dlatego, w uzasadnionych przypadkach, może być konieczne usunięcie wraz z żołądkiem części trzustki, części jelita grubego, pęcherzyka żółciowego. W nowotworach złośliwych często obecne są przerzuty do węzłów chłonnych. Dlatego oprócz usunięcia żołądka konieczne jest wycięcie układu chłonnego w zakresie uzależnionym od lokalizacji raka w żołądku i jego typu histopatologicznego (wynik badania mikroskopowego wycinków raka pobranych podczas gastroskopii wykonanej przed operacją). Wycięcie układu chłonnego nazywa się limfadenektomią. Razem z układem chłonnym wycina się sieć większą. W przypadku stwierdzenia nieznanych wcześniej odrębności anatomicznych lub wcześniej nie zidentyfikowanych patologii jamy brzusznej zabieg operacyjny może ulec modyfikacji w zakresie koniecznym do uzyskania najbardziej korzystnego efektu leczniczego lub zmniejszenia ryzyka groźnych powikłań. W przypadku wykonywania zabiegu techniką klasyczną, czyli przez otwarcie jamy brzusznej zakres zabiegu pozostaje taki sam – chirurg jest zobowiązany do osiągnięcia celu onkologicznego, czyli radykalnej resekcji żołądka wraz z limfadenektomią, niezależnie od zastosowanej techniki – laparoskopowej czy klasycznej. Tuż przed końcem operacji do jamy brzusznej mogą zostać wprowadzone dreny. Rany pooperacyjne są zaopatrzone szwami.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu w zależności od stanu pacjenta wraca on do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej lub (rzadziej) przebywa w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W kolejnych dobach w zależności od stanu ogólnego i miejscowego lekarz prowadzący podejmuje decyzje dotyczące leczenia. Usuwane są dren/-y pozostawione po operacji. Pacjent podlega rehabilitacji oddechowej oraz pooperacyjnej. Stopniowo uruchamiany jest przewód pokarmowy. Początkowo żywienie odbywa się przez sondę dojelitową wprowadzoną podczas zabiegu przez nos, następnie pacjent może przyjmować płyny doustnie, a potem dietę półpłynną. Szwy pooperacyjne usuwa się około 10-14 dni po zabiegu. Po około 14 dniach od zabiegu dostępny jest wynik badania histopatologicznego z preparatu pobranego podczas zabiegu. Na jego podstawie chirurg prowadzący kieruje do Poradni Onkologicznej celem dalszych kontroli i ewentualnego leczenia uzupełniającego.

Omówione powyżej leczenie może powodować szereg powikłań. Do powikłań śród- i pooperacyjnych zalicza się m.in.:

• uszkodzenie sąsiednich narządów (np. śledziony, wątroby, trzustki, jelit, nerek, przepony, nerwów, naczyń krwionośnych) wymagające ich naprawy lub usunięcia. Ryzyko wzrasta przy otyłości, zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i/lub klatce piersiowej, po przebytych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi, zabiegów endoskopowych lub operacyjnych;
• nieszczelność w zespoleniu żołądkowo-jelitowym, dwunastnicy lub zespoleniu jelitowo-jelitowym, mogące prowadzić do wytworzenia zbiorników ropnych, przetok jelitowych, zapalenia otrzewnej i konieczności interwencji endoskopowej, drenażu lub ponownej operacji;
• zapalenie trzustki, przetoka trzustkowa;
• infekcja rany pooperacyjnej: może prowadzić do przedłużonego gojenia, powstawania ropni lub przetok, rozejścia się rany; ze względu na osłabienie odporności związane z chorobą i leczeniem każda infekcja może wywołać stan septyczny;
• uszkodzenia skóry przez środki dezynfekcyjne lub prąd elektryczny;
• zbyt duże i nieestetyczne blizny, które mogą powstać w wyniku skłonności osobniczych lub zaburzeń w procesie gojenia ran;
• powikłania kardiologiczne: niedokrwienie i/lub zawał mięśnia sercowego; zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zaburzenia ciśnienia tętniczego prowadzące do zaburzeń ukrwienia innych narządów w tym mózgu;
• tworzenie się zakrzepów i zatorów np. zakrzepowe zapaleniem żył, zator tętnicy płucnej, udar mózgowy itp.;
• powikłania oddechowe: zapalenie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa;
• powikłania neurologiczne dotyczące zaburzeń czucia obwodowego, zaburzeń widzenia, słyszenia, porażeń nerwów obwodowych, uszkodzeń mózgu lub rdzenia kręgowego o charakterze przemijającym lub utrwalonym;
• ból spowodowany uszkodzeniem nerwów obwodowych, splotów nerwowych lub ośrodków nerwowych w mózgu lub rdzeniu kręgowym o charakterze przemijającym lub utrwalonym, bóle neuropatyczne;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV.

Na podstawie dotychczasowej wiedzy trudno jest dokładnie określić długość przeżycia pacjentów i przewidywać rodzaj i okres, w którym mogą pojawić się późne powikłania. Po subtotalnej resekcji żołądka w trakcie lub po spożyciu posiłków mogą wystąpić nieprzyjemne doznania, takie jak uczucie pełności w nadbrzuszu, skurczowe bóle brzucha, biegunka połączone z uderzeniem gorąca, przyspieszonym biciem serca, a nawet zawrotami głowy czy spadkiem ciśnienia krwi. Dla uniknięcia lub zmniejszenia nasilenia tych dolegliwości konieczna jest modyfikacja nawyków żywieniowych. Po operacji zwykle dochodzi do utraty kilku kilogramów wagi ciała, następnie waga stabilizuje się i może ulec zwiększeniu. Po subtotalnej resekcji żołądka mogą występować zaburzenia wchłaniania niektórych elementów, w tym żelaza, wapnia, białka czy witaminy B12, niezbędnej do odtwarzania krwinek czerwonych i prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego. Po stwierdzeniu obniżonego stężenia tej witaminy we krwi może być konieczne przyjmowanie tej witaminy w formie zastrzyków domięśniowych. Po każdej operacji w jamie brzusznej może dojść do wytworzenia zrostów w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit. W różnym okresie od operacji może dojść do wystąpienia przepukliny pooperacyjnej. Kolejnym możliwym odległym powikłaniem po resekcji żołądka jest zwężenie w miejscu zespolenia powodujące utrudnienie w przyjmowaniu pokarmów (wymagające zabiegów rozszerzania na drodze endoskopowej lub operacyjnej). Należy również się liczyć z powikłaniami związanymi ze wznową miejscową raka wymagającymi postępowania chirurgicznego. Po 15-20 latach od subtotalnej resekcji żołądka zwiększa się ryzyko powstania raka w pozostawionej części żołądka, co wymaga okresowej kontroli endoskopowej.

Odstąpienie od leczenia

Rezygnacja z próby resekcji żołądka powoduje dalszy rozwój raka z możliwością naciekania innych narządów oraz przerzutów do węzłów chłonnych, otrzewnej i innych narządów. W konsekwencji postępu choroby nastąpi zgon z wyniszczenia i/lub powikłań związanych z rozwojem lokalnym nowotworu i pojawiającymi się przerzutami odległymi. Dynamika rozwoju raka żołądka zależy od wielu czynników i jest trudna do przewidzenia. Zbyt późne podjęcie leczenia operacyjnego może spowodować, że resekcja żołądka będzie niemożliwa.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Laparoskopowe resekcje jelita grubego wykonywane są najczęściej z powodu raka jelita grubego, rzadziej z powodu choroby uchyłkowej jelita, guzów łagodnych lub wad wrodzonych. Niniejsza informacja dotyczyć będzie głównie raka jelita grubego jako wskazania do ww. zabiegów. Szczegółowe informacje można uzyskać w Poradni Chirurgii Ogólnej podczas wizyty u chirurga.

Nazwa rak okrężnicy odnosi się do raka, który rozwija się w okrężnicy, najdłuższej części jelita grubego. Rak odbytnicy rozwija się w końcowym, prostym odcinku jelita grubego, który kończy się na odbycie. Okrężnica rozpoczyna się nad prawym talerzem biodrowym od jelita ślepego (kątnicy), biegnie pionowo do góry (okrężnica wstępująca = wstępnica) i zaginając się pod prawym płatem wątroby tzw. zagięciem wątrobowym przechodzi w okrężnicę poprzeczną. Poprzecznica biegnie mniej więcej poziomo w stronę lewą, następnie w lewym podżebrzu, pod śledzioną, ostro się zagina tzw. zagięciem śledzionowym i przechodzi w okrężnicę zstępującą. Zstępnica biegnie w dół i przechodzi w esicę (w kształcie pionowej litery S). Esica przechodzi w odbytnicę (rectum).

Dolegliwości takie jak zmiana częstości wypróżnień, dyskomfort lub bóle jamy brzusznej, niezamierzona utrata masy ciała, anemia z niedoboru żelaza lub krwawienie z przewodu pokarmowego, zwłaszcza utrzymujące się przez dłuższy czas, powinno wzbudzić podejrzenie raka jelita grubego i stanowić podstawę do zlecenia dalszych badań. Rozpoznanie raka jelita grubego opiera się przede wszystkim o badanie palcem przez odbyt, czyli per rectum oraz o kolonoskopię. Podczas endoskopii jelita grubego przez odbyt do jelita wprowadzany jest cienki światłowód ze źródłem światła i kamerą. Umożliwia obserwację wnętrza jelita pod kątem obecności patologicznych obszarów lub wzrostu na błonie śluzowej jelita. Wprowadzenie przez endoskop drobnych narzędzi umożliwia lekarzom przeprowadzenie biopsji nieprawidłowego obszaru czy guza, a w razie znalezienia polipa, usunięcie go w całości. Uzyskana w ten sposób tkanka jest przesyłana do laboratorium w celu wykonania badania histopatologicznego. Wynik badania mikroskopowego decyduje o rozpoznaniu raka i pozwala na określenie jego typu. Rzadziej, gdy wykonanie kolonoskopii jest niemożliwe lub przeciwwskazane stosuje się inne metody diagnostyczne.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej już po wykonanej kolonoskopii, w której rozpoznano po wykonaniu badania histopatologicznego raka jelita grubego. Podczas wizyt w Poradni Chirurgii Ogólnej lekarz prowadzący przeprowadzi staging, czyli ocenę zaawansowania nowotworu, przez skierowanie Pani/Pana do wykonania badań obrazowych, najczęściej tomografii komputerowej klatki piersiowej, brzucha i rezonansu magnetycznego miednicy. Prócz oceny zaawansowania miejscowego oceniana jest także obecność przerzutów do węzłów chłonnych i odległych narządów.

Planowanie leczenia

Po zakończeniu diagnostyki planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji. Konsylium Onkologiczne wspólnie z Panią/Panem podejmuje najczęściej decyzję o kwalifikacji do pierwotnego zabiegu operacyjnego. Po jego wykonaniu i po ocenie preparatu przez patomorfologa podejmowane są decyzje o dalszym leczeniu. Chirurg szczegółowo informuje Panią/Pana o rodzaju choroby, możliwych sposobach leczenia, ryzyku i powikłaniach pooperacyjnych. Proponowany zabieg operacyjny jest ściśle związany z lokalizacją guza nowotworowego. W przypadku guzów zlokalizowanych w prawej połowie okrężnicy proponowanym zabiegiem jest laparoskopowa prawostronna hemikolektomia, czyli resekcja prawej połowy okrężnicy. W przypadku guzów poprzecznicy wykonywana jest laparoskopowa poszerzona prawostronna hemikolektomia lub resekcja poprzecznicy lub poszerzona lewostronna hemikolektomia. W przypadku raka zlokalizowanego w zstępnicy, czyli lewej połowie okrężnicy wykonuje się zabieg laparoskopowej lewostronnej hemikolektomii, czyli wycięcia lewej połowy okrężnicy. Laparoskopowa resekcja esicy jest wykonywana w przypadku raka esicy. Rak odbytnicy został omówiony w osobnej informacji dla pacjenta. W zależności od warunków anatomicznych i lokalizacji guza chirurg przedstawi najbardziej korzystną dla Pani/Pana operację. Najczęściej zabiegi takie wykonujemy sposobem minimalnie inwazyjnym, czyli laparoskopowo, jednak czasem z określonych wskazań, które szczegółowo przedstawi chirurg, operację taką wykonuje się sposobem klasycznym, czyli przez wykonanie pojedynczego, dłuższego cięcia w powłokach brzusznych, przy czym poza dostępem do jamy brzusznej sama operacja jelita wykonywana jest w podobny sposób.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku.

Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Bezpośrednio przed operacją zazwyczaj nie jest konieczne mechanicznego przygotowanie jelita (tak jak przed kolonoskopią), poza określonymi przypadkami. Dzień przed zabiegiem podawana jest natomiast w określonych odstępach czasowych profilaktyka antybiotykowa. W dniu zabiegu u pacjentów bez cukrzycy stosuje się przedoperacyjny napój węglowodanowy, by skrócić okres głodzenia. W dniu zabiegu również podawane są profilaktycznie antybiotyki dożylne.

Leczenie operacyjne

Laparoskopowe operacje okrężnicy są zabiegami wykonywanymi w znieczuleniu ogólnym. Dokładnych informacji na temat znieczulenia i możliwych jego powikłań udzieli lekarz anestezjolog podczas badania. Zwykle konieczne jest zacewnikowanie pęcherza moczowego. Operacja najczęściej wykonywana jest technika laparoskopową. Po wytworzeniu przestrzeni roboczej przez wypełnienie jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla wprowadza się porty robocze, czyli trokary. Przez nie wprowadza się kamerę laparoskopu. Obraz z kamery na monitorze pozwala kontrolować ruchy narzędzi laparoskopowych, wprowadzanych do jamy brzusznej przez pozostałe trokary. Standardowa resekcja obejmuje, w zależności od lokalizacji guza, usunięcie okrężnicy wstępującej (prawostronna hemikolektomia), okrężnicy zstępującej (lewostronna hemikolektomia) lub okrężnicy esowatej (esicy). Prawostronna lub lewostronna hemikolektomia niekiedy obejmuje także okrężnicę poprzeczną i jest wtedy określana jako hemikolektomia rozszerzona (prawostronna lub lewostronna), jak wspomniano powyżej. Z użyciem narzędzi laparoskopowych wypreparowane są odpowiednie pnie naczyniowe, które wymagają zaopatrzenia klipsami, przed etapem resekcyjnym. Następnie odpreparowuje się resekowany odcinek jelita wraz z jego krezką od przyczepów do ściany jamy brzusznej, powięzi Geroty i innych narządów. Przecięcia jelita dokonuje się staplerem – urządzeniem szyjąco-tnącym. Podczas operacji usuwany jest zajęty przez raka odcinek jelita z odpowiednimi marginesami uwarunkowanymi anatomicznie, krezka jelita, w której znajdują się regionalne węzły chłonne i wszelkie części okolicznych narządów zajęte przez nowotwór. Chirurg musi także wziąć pod uwagę strukturę naczyń krwionośnych zasilających dany obszar, przez co margines resekcji może być szerszy. Następnie, w przypadkach, gdy jest to możliwe zostanie wykonane zespolenie jelitowe pomiędzy jelitem cienkim i jelitem grubym lub jelitem grubym a grubym, tak by odtworzyć ciągłość przewodu pokarmowego, zazwyczaj z użyciem staplera i szwów zakładanych laparoskopowo. Czasem takie zespolenie wykonuje się przez małe nacięcie w powłokach w postaci tzw. minilaparotomii. Zwykle umieszcza się ją w podbrzuszu. Po operacji w jamie brzusznej mogą być pozostawione dreny. Niekiedy jednak występują okoliczności, które uniemożliwiają wykonanie zespolenia jelitowego (niedrożność jelit, perforacja guza z zapaleniem otrzewnej, niedokrwienie, duży rozmiar guza, czy też odmienności anatomiczne). W tych przypadkach konieczne jest wytworzenie stomii, czyli wyłonienie jelita cienkiego lub grubego na powierzchnię brzucha, które następnie jest zaopatrywane workiem, do którego odchodzi treść jelitowa. Stomia taka może być założona czasowo lub na stałe. Kolejną sytuacją, która może zmienić przebieg operacji, jest duże zaawansowanie miejscowe zmiany, które uniemożliwia jej wycięcie – w tych przypadkach albo zespala się dwa fragmenty jelita – poniżej i powyżej guza, aby umożliwić ominięcie przez treść pokarmową miejsca z guzem, albo konieczne jest wytworzenie stomii (przetoki) na jelicie cienkim lub grubym przed guzem. Zdarza się również, że w trakcie zabiegu laparoskopowego konieczna jest konwersja, czyli otwarcie jamy brzusznej, co może wynikać z trudności lub powikłań śródoperacyjnych. Czynniki które zwiększają prawdopodobieństwo konwersji do zabiegu otwartego to: otyłość, wcześniejsze zabiegi operacyjne jamy brzusznej powodujące zrosty, krwawienie podczas operacji. Decyzja o zmianie metody operacji jest podejmowana przez chirurga w czasie zabiegu. Chirurg podejmując tą decyzję kieruje się bezpieczeństwem pacjenta.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu pacjent powraca do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej celem leczenia pooperacyjnego. Jest ono prowadzone jest w oparciu o zasady protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery). Zgłębniki nosowo-żołądkowe nie są rutynowo stosowane, tak jak i cewniki do pęcherza moczowego. W przypadku założenia cewnika Foleya preferuje się jego wczesne usunięcie. Stosuje się wielomodalne formy leczenia bólu. Dreny nie są zakładane, gdy nie są bezwzględnie konieczne. O czasie usunięcia drenu decyduje lekarz prowadzący. Dużą wagę przykłada się do wczesnego uruchomienia pacjenta z łóżka i wczesne wdrożenie żywienia doustnego (gdy tylko jest to możliwe). Zwykle pacjent jest wypisywany do domu ze szczegółową informacją na temat dalszego postępowania w 5-10 dobie pooperacyjnej. Szwy usuwa się 10-14 dni po zabiegu, najczęściej w ramach Gabinetu Zabiegowego w Poradni Chirurgi Ogólnej. Około 14 dni po zabieg planowana jest kontrola wizyta w Poradni Chirurgii Ogólnej celem odbioru wyniku badania histopatologicznego (mikroskopowego). Na jego podstawie zostaną podjęte decyzje odnośnie dalszego postępowania.

Zabieg operacyjny nie przebiega identycznie u każdego chorego. Zależy to od jego budowy anatomicznej, stanu odżywienia, stopnia zaawansowania choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz od jego stanu ogólnego. Różne, trudne do przewidzenia trudności techniczne występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą spowodować, że pomimo starań lekarzy podczas operacji, jak i po jej zakończeniu może dojść do wystąpienia powikłań. Należą do nich m.in.:

• krwawienia śródoperacyjne i pooperacyjne, niekiedy wymagające przetoczenia krwi lub ponownej operacji;
• uszkodzenie innych narządów (np. innego odcinka jelita, śledziony, wątroby, moczowodu, nerwów, naczyń krwionośnych). Ryzyko takiego uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, lub w stanach zapalnych w jamie brzusznej.
• nieszczelność i rozejście zespolenia, mogące prowadzić do powstania przetoki jelitowej, do zapalenia otrzewnej i konieczności ponownej operacji z ewentualnym wyłonieniem stomii;
• całkowite lub częściowe rozejście się rany na skutek powikłań jej gojenia lub zaburzeń ukrwienia wymagające ponownej interwencji chirurgicznej; zakażenia rany pooperacyjnej na skutek infekcji, co prowadzi do przedłużonego gojenia rany, wydłużenia czasu hospitalizacji, gorszego efektu kosmetycznego i osłabienia blizny. Wszystkie operacje na jelicie grubym wiążą się z podwyższonym ryzykiem zakażenia rany pooperacyjnej i jamy otrzewnej przez bakterie znajdujące się w przewodzie pokarmowym;
• zakażenia wewnątrzotrzewnowe, w wyniku których mogą rozwinąć się ropnie w jamie brzusznej;
• infekcje innych układów, w szczególności układu moczowego oraz oddechowego; powikłania związane z zakładaniem i obecnością wkłuć dożylnych (miejscowa infekcja, krwiak, obrzęk, zakażenie wkłucia);
• zakrzepica żylna, zatorowość płucna;
• powstawanie zatorów tętnic, które mogą spowodować między innymi zawał serca, udar mózgu, lub zamknięcie innych tętnic obwodowych;
• powikłania ze strony układu krążenia – nasilenie niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia lub oparzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny stosowane podczas zabiegu;
• alergie na leki stosowane w okresie okołooperacyjnym – szczególnie leki stosowane podczas znieczulenia, antybiotyki oraz środki przeciwbólowe;
• duże i zniekształcające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub powikłań w procesie gojenia;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub wirusem HIV;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• zwężenie zespolenia jelitowego zaburzające pasaż treści jelitowej;
• przedłużająca się pooperacyjna niedrożność porażenna jelit;
• biegunki będące konsekwencją skrócenia jelita grubego;
• uszkodzenia gałązek nerwów skórnych, powodujące czasowe lub stałe zaburzenia czucia okolicy blizny pooperacyjnej;
• powstanie przepukliny pooperacyjnej – z reguły po kilku miesiącach. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta u chorych otyłych i przy zaburzeniach gojenia się rany;
• wznowa procesu nowotworowego jak również powstanie przerzutów odległych;

Odstąpienie od leczenia

Rezygnacja z proponowanego leczenia wiąże się z brakiem możliwości usunięcia zmiany nowotworowej i dalszym postępem choroby. W przypadku zmiany złośliwej istnieje duże prawdopodobieństwo, że jej rozmiar będzie się zwiększać, prowadząc do zamknięcia światła jelita i niedrożności przewodu pokarmowego (bądź zaburzenia funkcji innych, sąsiadujących narządów, co zwykle wymaga leczenia operacyjnego w trybie nagłym i w zdecydowanej większości przypadków kończy się wyłonieniem stomii). Wówczas z reguły nie jest możliwe całkowite usunięcie guza. Pozostawienie zmiany wiąże się również z postępującym ryzykiem krwawienia do przewodu pokarmowego, wyniszczenia i wreszcie śmierci wskutek powikłań i postępu choroby. Trzeba także zaznaczyć, że ryzyko powikłań w przypadku operacji wykonywanych w trybie nagłym, jest kilkakrotnie wyższe niż w przypadku operacji planowych.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Laparoskopowe resekcje jelita odbytnicy wykonywane są najczęściej z powodu raka odbytnicy, rzadziej z innych wskazań. Niniejsza informacja dotyczyć będzie głównie raka odbytnicy jako wskazania do ww. zabiegów. Szczegółowe informacje można uzyskać w Poradni Chirurgii Ogólnej podczas wizyty u chirurga.

Rak odbytnicy rozwija się w końcowym, prostym odcinku jelita grubego, który kończy się na odbycie. Dolegliwości takie jak zmiana częstości wypróżnień, dyskomfort lub bóle jamy brzusznej, niezamierzona utata masy ciała, anemia z niedoboru żelaza lub krwawienie z przewodu pokarmowego, zwłaszcza utrzymujące się przez dłuższy czas, powinno wzbudzić podejrzenie raka jelita grubego i stanowić podstawę do zlecenia dalszych badań. Rozpoznanie raka odbytnicy opiera się przede wszystkim o badanie palcem przez odbyt, czyli per rectum oraz o kolonoskopii. Podczas endoskopii jelita grubego przez odbyt do jelita wprowadzany jest cienki światłowód ze źródłem światła i kamerą. Umożliwia obserwację wnętrza jelita pod kątem obecności patologicznych obszarów lub wzrostu na błonie śluzowej jelita. Wprowadzenie przez endoskop drobnych narzędzi umożliwia lekarzom przeprowadzenie biopsji nieprawidłowego obszaru czy guza, a w razie znalezienia polipa, usunięcie go w całości. Uzyskana w ten sposób tkanka jest przesyłana do laboratorium w celu wykonania badania histopatologicznego. Wynik badania mikroskopowego decyduje o rozpoznaniu raka i pozwala na określenie jego typu. Rzadziej, gdy wykonanie kolonoskopii jest niemożliwe lub przeciwwskazane stosuje się inne metody diagnostyczne.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej już po wykonanej kolonoskopii, w której rozpoznano po wykonaniu badania histopatologicznego raka jelita grubego. Chirurg szczegółowo informuje Panią/Pana o rodzaju choroby, możliwych sposobach leczenia, ryzyku i powikłaniach pooperacyjnych. Podczas wizyt w Poradni Chirurgii Ogólnej przeprowadzi staging, czyli ocenę zaawansowania nowotworu, przez skierowanie Pani/Pana do wykonania badań obrazowych, najczęściej tomografii komputerowej klatki piersiowej i brzucha oraz rezonansu magnetycznego miednicy. Prócz oceny zaawansowania miejscowego oceniana jest także obecność przerzutów do węzłów chłonnych i odległych narządów.

Planowanie leczenia

Po zakończeniu diagnostyki planowane jest Konsylium Onkologiczne, podczas którego Pani/Pan wraz z wielodyscyplinarnym zespołem lekarzy podejmie decyzje odnośnie dalszego leczenia przy uwzględnieniu zaawansowania choroby nowotworowej, stanu Pani/Pana zdrowia oraz Pani/Pana preferencji. Konsylium Onkologiczne wspólnie z Panią/Panem podejmuje najczęściej decyzję o kwalifikacji do przedoperacyjnej radioterapii (czasem połączonej z chemioterapią). Po jej zakończeniu i odpowiednim odstępie czasowym planowany i wykonywany jest zabieg operacyjny. Po wykonaniu operacji i ocenie preparatu przez patomorfologa podejmowane są decyzje o dalszym leczeniu.

Proponowany zabieg operacyjny jest ściśle związany z lokalizacją guza nowotworowego oraz zaawansowaniem miejscowym i ogólnym choroby nowotworowej. W zależności od warunków anatomicznych i lokalizacji guza chirurg przedstawi najbardziej korzystną dla Pani/Pana operację. Najczęściej zabiegi takie wykonujemy sposobem minimalnie inwazyjnym, czyli laparoskopowo, jednak czasem z określonych wskazań, które szczegółowo przedstawi chirurg, operację taką wykonuje się sposobem klasycznym, czyli przez wykonanie pojedynczego, dłuższego cięcia w powłokach brzusznych, przy czym poza dostępem do jamy brzusznej działania są wykonywane w podobny sposób.

Do najczęściej wykonywanych w naszym ośrodku zabiegów należą:

• laparoskopowa niska przednia resekcja odbytnicy – w przypadku guzów umiejscowionych w części środkowej i górnej odbytnicy, rzadziej w przypadku guzów dolnej części odbytnicy (gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego przy użyciu staplerów).
• laparoskopowa hybydrowa (przezbrzuszna i przezodbytowa) resekcja odbytnicy z całkowitym wycięciem mesorektum (ang. TaTME) – w przypadku guzów dolnej części odbytnicy, zwłaszcza tych położonych blisko zwieraczy odbytu.
• laparoskopowa amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy z wytworzeniem kolostomii – w przypadku guzów umiejscowionych w dolnej części odbytnicy, gdy nie ma możliwości uzyskania radykalnego marginesu w inny sposób, przy nacieku nowotworowym zwieraczy.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku.

Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Dzień przed operacją czasem konieczne jest mechaniczne przygotowanie jelita (tak jak przed kolonoskopią), poza określonymi przypadkami. Dzień przed zabiegiem podawana jest w określonych odstępach czasowych profilaktyka antybiotykowa. W dniu zabiegu u pacjentów bez cukrzycy stosuje się przedoperacyjny napój węglowodanowy, by skrócić okres głodzenia. W dniu zabiegu również podawane są profilaktycznie antybiotyki dożylne.

Leczenie operacyjne

Wyżej wymienione operacje przeprowadzane są w znieczuleniu ogólnym (dokładnych informacji na temat znieczulenia i jego możliwych powikłań udzieli lekarz anestezjolog podczas badania). Konieczne jest zacewnikowanie pęcherza moczowego. Operacje raka odbytnicy polegają na wypreparowania części lewej połowy okrężnicy wraz z odbytnicą. Zwykle usuwa się górną część esicy wraz z częścią odbytnicy (lub całą odbytnicą), w której znajduje się guz z odpowiednim marginesem zdrowej tkanki. Usunięte zostanie również mezorektum – tkanka tłuszczowa wokół odbytnicy, bogata w węzły chłonne, będące jednym z miejsc przerzutów komórek nowotworowych. Następnie – w zależności od typu zabiegu – zostanie wykonane zespolenie jelitowe pomiędzy jelitem grubym powyżej usuniętego odcinka jelita, a pozostawionym fragmentem odbytnicy czy odbytem (przednia resekcja odbytnicy) lub zostanie wyłoniona stomia na jelicie grubym (amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy). W określonych przypadkach, gdy gojenie zespolenia jelito grube-odbytnicy czy jelito grube-odbyt jest zagrożone, ale jego wykonanie jest możliwe, wytwarzana jest odbarczająca stomia na jelicie cienkim (ileostomia). W późniejszym okresie zazwyczaj możliwe jest odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego. W określonych sytuacjach może się okazać, że guz nacieka na okoliczne narządy np. macicę, prostatę, pęcherz moczowy i konieczne jest ich całkowite lub częściowe usunięcie w celu uzyskania jak najlepszego efektu terapeutycznego. Po operacji w jamie brzusznej mogą być pozostawione dreny. Niekiedy jednak występują okoliczności, które uniemożliwiają wykonanie zespolenia jelitowego (niedrożność jelit, niedokrwienie, duży rozmiar guza, znaczne zaawansowanie procesu chorobowego czy też odmienności anatomiczne). W tych przypadkach konieczne jest wytworzenie stomii na stałe, czyli bez możliwości odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego w późniejszym okresie. wyłonienie jelita cienkiego bądź grubego na powierzchnię brzucha, które następnie jest zaopatrywane workiem, do którego odchodzi treść jelitowa.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu pacjent powraca do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej celem leczenia pooperacyjnego. Jest ono prowadzone jest w oparciu o zasady protokołu kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery). Zgłębniki nosowo-żołądkowe nie są rutynowo stosowane, tak jak i cewniki do pęcherza moczowego. W przypadku założenia cewnika Foleya preferuje się jego wczesne usunięcie. Stosuje się wielomodalne formy leczenia bólu. Dreny nie są zakładane, gdy nie są bezwzględnie konieczne. O czasie usunięcia drenu decyduje lekarz prowadzący. Dużą wagę przykłada się do wczesnego uruchomienia pacjenta z łóżka i wczesne wdrożenie żywienia doustnego (gdy tylko jest to możliwe). Zwykle pacjent jest wypisywany do domu ze szczegółową informacją na temat dalszego postępowania w 5-10 dobie pooperacyjnej. Szwy usuwa się 10-14 dni po zabiegu, najczęściej w ramach Gabinetu Zabiegowego w Poradni Chirurgi Ogólnej. Około 14 dni po zabieg planowana jest kontrola wizyta w Poradni Chirurgii Ogólnej celem odbioru wyniku badania histopatologicznego (mikroskopowego). Na jego podstawie zostaną podjęte decyzje odnośnie dalszego postępowania.

Zabieg operacyjny nie przebiega identycznie u każdego chorego. Zależy to od jego budowy anatomicznej, stanu odżywienia, stopnia zaawansowania choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz od jego stanu ogólnego. Różne, trudne do przewidzenia trudności techniczne występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą spowodować, że pomimo starań lekarzy podczas operacji, jak i po jej zakończeniu może dojść do wystąpienia powikłań.

Do powikłań tych należą m.in.:

• krwawienia śródoperacyjne i pooperacyjne, niekiedy wymagające przetoczenia krwi lub ponownej operacji;
• uszkodzenie innych narządów (np. innego odcinka jelita, śledziony, wątroby, moczowodu, nerwów, naczyń krwionośnych). Ryzyko takiego uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, lub w stanach zapalnych w jamie brzusznej.
• urazy pęcherza moczowego, które mogą być następstwem nacieku nowotworowego lub jego przemieszczenia przez dużą masę guza, jak też zrosty po przebytych w przeszłości zabiegach operacyjnych;
• uszkodzenia cewki moczowej, pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego, które mogą być związane z naciekiem przez proces nowotworowy;
• zaburzenia prawidłowej czynności pęcherza moczowego oraz zaburzenia seksualne (obniżenie libido, impotencja, bezpłodność, zaburzenia erekcji, ejakulacji i odczuwania orgazmu, suchość pochwy, bolesne stosunki płciowe), spowodowane przez znaczne zaawansowanie choroby nowotworowej i konieczność wykonania rozległego radykalnego zabiegu operacyjnego;
• zaburzenia czynności aparatu zwieraczowego odbytu (okresowe lub stałe), w tym nietrzymanie gazów, jak również płynnego, a także uformowanego stolca; im niżej wykonano zespolenie jelitowe (tj. bliżej odbytu), tym większe jest ryzyko wystąpienia tego typu powikłań;
• nieszczelność szwu na jelicie i rozejście zespolenia, mogące prowadzić do powstania przetoki jelitowej, do zapalenia otrzewnej i konieczności ponownej operacji;
• całkowite lub częściowe rozejście się rany na skutek powikłań jej gojenia lub zaburzeń ukrwienia wymagające ponownej interwencji chirurgicznej; zakażenia rany pooperacyjnej na skutek infekcji, co prowadzi do przedłużonego gojenia rany, wydłużenia czasu hospitalizacji, gorszego efektu kosmetycznego i osłabienia blizny. Wszystkie operacje na jelicie grubym wiążą się z podwyższonym ryzykiem zakażenia rany pooperacyjnej i jamy otrzewnej przez bakterie znajdujące się w przewodzie pokarmowym;
• zakażenia wewnątrzotrzewnowe, w wyniku których mogą rozwinąć się ropnie w jamie brzusznej;
• infekcje innych układów, w szczególności układu moczowego oraz oddechowego; powikłania związane z zakładaniem i obecnością wkłuć dożylnych (miejscowa infekcja, krwiak, obrzęk, zakażenie wkłucia)
• tworzenie się zakrzepów w układzie żylnym, co zagraża: zakrzepicą naczyń kończyn dolnych, naczyń jamy brzusznej, a w przypadku oderwania zakrzepu zatorem tętnicy płucnej, lub mikrozatorowością płuc;
• powstawanie zatorów tętnic, które mogą spowodować między innymi zawał serca, udar mózgu, lub zamknięcie innych tętnic obwodowych;
• powikłania ze strony układu krążenia – nasilenie niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego
• niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia lub oparzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny stosowane podczas zabiegu;
• powikłania ze strony układu oddechowego – zapalenie płuc
• alergie na leki stosowane w okresie okołooperacyjnym – szczególnie leki stosowane podczas znieczulenia, antybiotyki oraz środki przeciwbólowe;
• duże i zniekształcające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub powikłań w procesie gojenia;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub wirusem HIV;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• zwężenie zespolenia jelitowego zaburzające pasaż treści jelitowej;
• przedłużająca się pooperacyjna niedrożność porażenna jelit;
• biegunki będące konsekwencją skrócenia jelita grubego;
• uszkodzenia gałązek nerwów skórnych, powodujące czasowe lub stałe zaburzenia czucia okolicy blizny pooperacyjnej;
• powstanie przepukliny pooperacyjnej – z reguły po kilku miesiącach. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta u chorych otyłych i przy zaburzeniach gojenia się rany;
• wznowa procesu nowotworowego jak również powstanie przerzutów odległych;

Odstąpienie od leczenia

Rezygnacja z proponowanego leczenia wiąże się z brakiem możliwości usunięcia zmiany nowotworowej. W przypadku zmiany łagodnej istnieje ryzyko jej przemiany w zmianę złośliwą. W przypadku zmiany złośliwej istnieje duże prawdopodobieństwo, że jej rozmiar będzie się powiększać, doprowadzając do zamknięcia światła jelita i niedrożności przewodu pokarmowego (bądź zaburzenia funkcji innych, sąsiadujących narządów, co zwykle wymaga leczenia operacyjnego w trybie nagłym i w zdecydowanej większości przypadków kończy się wyłonieniem stomii). Wówczas z reguły nie jest możliwe całkowite usunięcie guza. Pozostawienie zmiany wiąże się również z postępującym ryzykiem krwawienia do przewodu pokarmowego, wyniszczenia i wreszcie śmierci wskutek powikłań i postępu choroby. Trzeba także zaznaczyć, że ryzyko powikłań w przypadku operacji wykonywanych w trybie nagłym, jest kilkakrotnie wyższe niż w przypadku operacji planowych.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Podczas wcześniejszego leczenia chirurgicznego zaszła konieczność wyłonienia u Pani/Pani stomii jelitowej. W chwili obecnej planowane leczenie chirurgiczne ma na celu połączenie jelita – wykonanie zespolenia jelitowego – umożliwiającego przywrócenie prawidłowego pasażu jelitowego przez przewód pokarmowy.

Diagnostyka

Kwalifikacja do zabiegu odtworzenia ciągłości przewodu jest wykonywana w ramach Poradni Chirurgii Ogólnej. Chirurg ocenia stan ogólny pacjenta, zmiany anatomiczne, które zaszły wskutek pierwotnego zabiegu, przyczyny wyłonienia stomii, status leczenia choroby podstawowej, która była przyczyną pierwotnej operacji. Często konieczne jest wykonanie kolonoskopii czy to przez anus sztuczny, czy przez naturalny. Oceniając te wszystkie dane przedstawi Pani/Panu czy wykonanie takiego zabiegu jest możliwe techniczne, jakie są korzyści i jakie jest ryzyko jego wykonania.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Bezpośrednio przed operacją zazwyczaj nie jest konieczne mechanicznego przygotowanie jelita (tak jak przed kolonoskopią), poza określonymi przypadkami. Ponadto stosuje się przedoperacyjną profilaktykę antybiotykową.

Leczenie operacyjne

Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym (dokładnych informacji na temat znieczulenia i możliwych jego powikłań udzieli lekarz anestezjolog podczas badania). Niekiedy konieczne jest zacewnikowanie pęcherza moczowego. Planowany u Pani/Pana zabieg polega na odnalezieniu dystalnego (położonego obwodowo) fragmentu jelita cienkiego bądź grubego, zamkniętego podczas poprzedniej operacji. Kolejnym etapem zabiegu jest wypreparowanie końca jelita cienkiego lub grubego z którego wytworzona została stomia i jego odświeżenie (odcięcie 1-2 cm końcowej części w celu zapewnienia dobrego ukrwienia). Po przygotowani obydwa końce jelita łączy się z sobą przy użyciu szwów chirurgicznych lub specjalnego szwu mechanicznego (staplera) w sposób umożliwiający przechodzenie pokarmu drogą naturalną. Po operacji w jamie brzusznej mogą być pozostawione dreny. Ten rodzaj operacji wykonywany jest najczęściej w przypadku takiej sytuacji jaka występuje u Pani/Pana. Niekiedy jednak występują okoliczności, które uniemożliwiają wykonanie zespolenia jelitowego. W tych przypadkach konieczne jest pozostawienie starej lub wytworzenie nowej stomii. Rana po zamkniętej stomii będzie goiła się kilka tygodni i będzie wymagać kontroli ambulatoryjnej. W rzadkich sytuacjach, zwykle ze względu na niekorzystne warunki anatomiczne możliwa jest sytuacja, że nie będzie możliwości zamknięcia stomii i wtedy pozostanie ona nadal w tym samym lub może być ponownie wytwarzana w innym miejscu powłoki brzucha.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu pozostaje Pani/Pan zazwyczaj w sali pooperacyjnej (zazwyczaj od kilku do 24 godzin), gdzie monitorowane są podstawowe funkcje życiowe – ciśnienie krwi, akcja serca, wydolność układu oddechowego, co gwarantuje maksymalnie bezpieczną opiekę medyczną bezpośrednio po zabiegu i znieczuleniu. W sali tej najczęściej nie są możliwe odwiedziny bliskich. Następnie będzie Pani/Pan przetransportowana do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej. Przeprowadzona operacja wymaga ostrożnego wprowadzania podaży doustnej płynów czy też pokarmów. Czas podawania płynów i włączenia diety doustnej uzależniony jest od przebiegu pooperacyjnego. Decyzja o rozpoczęciu żywienia doustnego jest podejmowana przez lekarza prowadzącego. Najpierw otrzyma Pani/Pan doustnie płyny, następnie w przypadku dobrej tolerancji kolejno pokarmy płynne (zupy, kleiki), a później dietę stałą. Po operacji będzie Pani/Pan odczuwać dolegliwości bólowe związane z raną pooperacyjną, mogą także wystąpić nudności i wymioty. Miejsce w którym była wyłoniona wcześniej istniejąca stomia będzie wymagało opatrunków nawet przez kilka tygodni. W pierwszych dniach może być konieczna częstsza zmiana opatrunku. Około 3-6 doby po zabiegu będzie Pani/Pan wypisana do domu z zaleceniami. Dalsza opieka pooperacyjna sprawowana jest ambulatoryjnie. Częstotliwość wizyt ustala lekarz opiekujący się Panią/Panem w Poradni.

Zabieg operacyjny nie przebiega identycznie u każdego chorego. Zależy to od jego budowy anatomicznej, stanu odżywienia, stopnia zaawansowania choroby podstawowej i chorób współistniejących oraz od jego stanu ogólnego. Różne, trudne do przewidzenia trudności techniczne występujące podczas zabiegu operacyjnego mogą spowodować, że pomimo starań lekarzy podczas operacji, jak i po jej zakończeniu może dojść do wystąpienia powikłań. Należą do nich m.in.:

• krwawienia śródoperacyjne i pooperacyjne, niekiedy wymagające przetoczenia krwi lub ponownej operacji;
• uszkodzenie innych narządów (np. innego odcinka jelita, śledziony, wątroby, moczowodu, nerwów, naczyń krwionośnych).

Ryzyko takiego uszkodzenia wzrasta przy znacznej otyłości, przy zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej, lub w stanach zapalnych w jamie brzusznej.

• nieszczelność i rozejście zespolenia, mogące prowadzić do powstania przetoki jelitowej, do zapalenia otrzewnej i konieczności ponownej operacji;
• całkowite lub częściowe rozejście się rany na skutek powikłań jej gojenia lub zaburzeń ukrwienia wymagające ponownej interwencji chirurgicznej; zakażenia rany pooperacyjnej na skutek infekcji, co prowadzi do przedłużonego gojenia rany, wydłużenia czasu hospitalizacji, gorszego efektu kosmetycznego i osłabienia blizny. Wszystkie operacje na jelicie grubym wiążą się z podwyższonym ryzykiem zakażenia rany pooperacyjnej i jamy otrzewnej przez bakterie znajdujące się w przewodzie pokarmowym;
• zakażenia wewnątrzotrzewnowe, w wyniku których mogą rozwinąć się ropnie w jamie brzusznej;
• infekcje innych układów, w szczególności układu moczowego oraz oddechowego; powikłania związane z zakładaniem i obecnością wkłuć dożylnych (miejscowa infekcja, krwiak, obrzęk, zakażenie wkłucia)
• tworzenie się zakrzepów w układzie żylnym, co zagraża: zakrzepicą naczyń kończyn dolnych, naczyń jamy brzusznej, a w przypadku oderwania zakrzepu zatorem tętnicy płucnej, lub zatorowością płuc;
• powstawanie zatorów tętnic, które mogą spowodować między innymi zawał serca, udar mózgu, lub zamknięcie innych tętnic obwodowych;
• powikłania ze strony układu krążenia – nasilenie niewydolności krążenia, zaburzenia rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego niekiedy mogą wystąpić uszkodzenia lub oparzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny stosowane podczas zabiegu;
• alergie na leki stosowane w okresie okołooperacyjnym – szczególnie leki stosowane podczas znieczulenia, antybiotyki oraz środki przeciwbólowe;
• duże i zniekształcające blizny, które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub powikłań w procesie gojenia;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B i C (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub wirusem HIV;
• zrosty w jamie brzusznej, które nawet po latach mogą doprowadzić do niedrożności jelit;
• zwężenie zespolenia jelitowego zaburzające pasaż treści jelitowej;
• przedłużająca się pooperacyjna niedrożność porażenna jelit;
• biegunki będące konsekwencją skrócenia jelita grubego;
• uszkodzenia gałązek nerwów skórnych, powodujące czasowe lub stałe zaburzenia czucia okolicy blizny pooperacyjnej;
• powstanie przepukliny pooperacyjnej – z reguły po kilku miesiącach. Ryzyko jej wystąpienia wzrasta u chorych otyłych i przy zaburzeniach gojenia się rany;

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Przełyk łączy gardło z żołądkiem i jego pierwotną funkcją jest przesuwanie kęsa pokarmowego wskutek skoordynowanych skurczów jego błony mięśniowej. Pomiędzy przełykiem a żołądkiem znajduje się dolny zwieracz przełyku, który pełni funkcję zastawki ciśnieniowej. Wskutek jego relaksacji w warunkach prawidłowych kęs pokarmowy przechodzi z przełyku do żołądka. Między posiłkami zapobiega zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku. U pacjentów, którzy chorują na achalazję patologicznie zmieniona funkcja i budowa dolnego zwieracza przełyku nie pozwala na prawidłową relaksację. Przełyk powyżej zwieracza poszerza się. Zaburzeniu ulega także jego kurczliwość.

Diagnostyka

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej w trakcie lub po zakończonej diagnostyce z powodu objawów z zakresu górnego odcinka przewodu pokarmowego. Oprócz charakterystycznych objawów do rozpoznania zwykle konieczne jest wykonanie gastroskopii, zdjęcia kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego i/lub manometrii przełyku. Diagnostyka prowadzona jest zwykle przez Poradnię Gastroenterologiczną, rzadziej przez Poradnię Chirurgii Ogólnej. Stosowane obecnie metody leczenia to endoskopowe poszerzanie balonem, endoskopowe iniekcje toksyny botulinowej, endoskopowa miotomia podśluzówkowa (POEM) i laparoskopowa kardiomiotomia Hellera z fundoplikacją Dora.

Niniejsza informacja dotyczy laparoskopowej kardiomiotomii Hellera z fundoplikacją Dora. Do tego zabiegu zakwalifikowano Panią/Pana z powodu nieskuteczności innych metod leczenia lub w przypadku wybrania tej metody przez Panią/Pana i lekarza prowadzącego jako pierwotne leczenie.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, RTG klatki piersiowej, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Laparoskopowa kardiomiotomia Hellera z fundoplikacją sposobem Dora jest zabiegiem przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. Wytwarzana jest odma otrzewnowa, która polega na wypełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla i stworzeniu przestrzeni roboczej do laparoskopii. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Pod kontrolą kamery laparoskopu wprowadzane są narzędzia laparoskopowe. Następnie wypreparowuje się i przecina błonę mięśniową dolnego zwieracza przełyku narzędziem koagulacyjnym zaczynając poniżej niego a kończąc na przełyku. Po uwolnieniu dna żołądka z jego przyczepów do przepony i śledziony wykorzystuje się je do pokrycia połączenia przełykowo-żołądkowego i wpustu. Dno mocuje się szwami do ściany połączenia przełykowo-żołądkowego i wpustu. Następnie usuwane są trokary i zamykane są rany pooperacyjne.

W niewielkiej grupie pacjentów zabiegu nie da się zakończyć metodą laparoskopową m.in. ze względu na trudności lub powikłania śródoperacyjne. Czynniki które zwiększają prawdopodobieństwo konwersji do zabiegu otwartego to: otyłość, wcześniejsze zabiegi operacyjne jamy brzusznej powodujące zrosty, krwawienie podczas operacji. Decyzja o zmianie metody operacji jest podejmowana przez chirurga w czasie zabiegu. Chirurg podejmując decyzje kieruje się bezpieczeństwem pacjenta.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W dniu zabiegu pacjenci są uruchamiani z łóżka. W pierwszej dobie pooperacyjnej wykonywane jest zdjęcie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zwykle dozwolone jest doustne przyjmowanie płynów w krótkim czasie po zabiegu. Dieta jest następnie poszerzana. Pacjenci wypisywani są do domu zwykle w 2 lub 3 dobie pooperacyjnej. Przy wypisie udzielana jest informacja na temat diety i dalszego postępowania. Szwy usuwane są 10-14 dni po zabiegu operacyjnym. Dalsze kontrole ustalane są w ramach Poradni Chirurgii ogólnej. Odsetek powodzenia w leczeniu achalazji w pięcioletniej obserwacji sięga 90%.

Leczenie zaproponowaną powyżej metodą wiąże się z ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych. Należą do nich m.in.:

• uszkodzenie przełyku, żołądka, śledziony, opłucnej lub wątroby wymagające śródoperacyjnej interwencji. Ryzyko wzrasta przy otyłości, zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i/lub klatce piersiowej, po przebytych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi, zabiegów endoskopowych lub operacyjnych;
• pooperacyjna perforacja przełyku – nieszczelność przewodu pokarmowego – wymagająca drenażu, leczenia endoskopowego lub ponownej operacji
• zakażenie miejsca operowanego, w tym głębokie zakażenia jamy brzusznej, śródpiersia;
• uszkodzenie nerwu/-ów błędnych skutkujące zaburzonym opróżnianiem żołądkowym
• powikłania kardiologiczne: niedokrwienie i/lub zawał mięśnia sercowego; zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zaburzenia ciśnienia tętniczego prowadzące do zaburzeń ukrwienia innych narządów w tym mózgu;
• tworzenie się zakrzepów i zatorów np. zakrzepowe zapaleniem żył, zator tętnicy płucnej, udar mózgowy itp.;
• powikłania oddechowe: zapalenie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Przepuklina rozworu przełykowego polega na tym, że część żołądka, a w cięższych przypadkach cały żołądek i/lub inne trzewia jamy brzusznej znajdują się w klatce piersiowej. Prawidłowo przełyk przechodzi przez rozwór przełykowy do jamy brzusznej, gdzie łączy się z żołądkiem. W warunkach patologicznych wyróżnia się kilka rodzajów przepukliny rozworu przełykowego: wślizgową, okołoprzełykową, mieszaną, pourazową, wrodzony krótki przełyk. Zdecydowaną większość przypadków stanowi przepuklina wślizgowa.

Diagnostyka

W diagnostyce przepukliny rozworu przełykowego wykorzystuje się kilka badań. Duża przepuklina może być widoczna w rutynowym zdjęciu RTG klatki piersiowej. Jednak zwykle rozpoznanie jest stawiane na podstawie gastroskopii i/lub zdjęcia RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem.

Niniejsza informacja dotyczy laparoskopowej operacji naprawczej przepukliny rozworu przełykowego z fundoplikacją sposobem Nissena.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej w trakcie lub po zakończonej diagnostyce z powodu objawów z zakresu górnego odcinka przewodu pokarmowego. Konieczne jest wykonanie gastroskopii, czasem tomografii komputerowej klatki piersiowej i brzucha. Do leczenia kwalifikują się chorzy z duża przepukliną rozworu przełykowego, u których objawy utrzymują się mimo leczenia zachowawczego. Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku. Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Laparoskopowa operacja naprawcza przepukliny rozworu przełykowego z fundoplikacją sposobem Nissena wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. W naszym Oddziale zabieg ten najczęściej wykonuje się sposobem laparoskopowym (minimalnie inwazyjnym). Wytwarzana jest odma otrzewnowa, która polega na wypełnieniu jamy otrzewnej dwutlenkiem węgla i stworzeniu przestrzeni roboczej do laparoskopii. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcia powłok brzusznych celem wprowadzenia portów roboczych, tzw. trokarów. Pod kontrolą kamery laparoskopu wprowadzane są narzędzia laparoskopowe. W pierwszym etapie konieczne jest wypreparowanie przemieszczonego żołądka i/lub innych narządów z worka przepuklinowego w klatce piersiowej. Następnie od tkanek śródpiersia oddzielić należy sam worek przepuklinowy. Po uwolnieniu przełyku można przystąpić do plastyki odnóg przepony, która polega na ich zszyciu do tyłu od przełyku. Kolejnym etapem jest uwolnienie dna żołądka od przepony i śledziony, tak by mogło posłużyć jako mankiet do fundoplikacji. Dno przemieszczane jest swobodnie do tyłu od przełyku i zszywane z przednią ścianą żołądka, tak by stworzyć mankiet zabezpieczający przed ponownym przemieszczeniem się żołądka do klatki piersiowej oraz działający antyrefluksowo. Po uzyskaniu hemostazy usuwane są trokary, a rany pooperacyjne zoaopatrzone są szwami.

W niewielkiej grupie pacjentów zabiegu nie da się zakończyć metodą laparoskopową m.in. ze względu na trudności lub powikłania śródoperacyjne. Czynniki które zwiększają prawdopodobieństwo konwersji do zabiegu otwartego to: otyłość, wcześniejsze zabiegi operacyjne jamy brzusznej powodujące zrosty, krwawienie podczas operacji. Decyzja o zmianie metody operacji jest podejmowana przez chirurga w czasie zabiegu. Chirurg podejmując decyzje kieruje się bezpieczeństwem pacjenta.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

W dniu zabiegu pacjenci są uruchamiani z łóżka. W pierwszej dobie pooperacyjnej wykonywane jest zdjęcie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zwykle dozwolone jest doustne przyjmowanie płynów w krótkim czasie po zabiegu. Dieta jest następnie poszerzana. Pacjenci wypisywani są do domu zwykle w 2 lub 3 dobie pooperacyjnej. Przy wypisie udzielana jest informacja na temat diety i dalszego postępowania. Szwy usuwane są 10-14 dni po zabiegu operacyjnym. Dalsze kontrole ustalane są w ramach Poradni Chirurgii ogólnej.

Leczenie zaproponowaną powyżej metodą wiąże się z ryzykiem powikłań śród- i pooperacyjnych. Należą do nich m.in.:

• uszkodzenie przełyku, żołądka, śledziony, opłucnej lub wątroby wymagające śródoperacyjnej interwencji. Ryzyko wzrasta przy otyłości, zaburzonych stosunkach anatomicznych, po przebytych zabiegach operacyjnych w jamie brzusznej i/lub klatce piersiowej, po przebytych stanach zapalnych i/lub zrostach;
• krwawienia, przy których zachodzi konieczność transfuzji krwi, zabiegów endoskopowych lub operacyjnych;
• pooperacyjna perforacja przewodu pokarmowego – wymagająca drenażu, leczenia endoskopowego lub ponownej operacji
• zakażenie miejsca operowanego, w tym głębokie zakażenia jamy brzusznej, śródpiersia;
• uszkodzenie nerwu/-ów błędnych skutkujące zaburzonym opróżnianiem żołądkowym
• powikłania kardiologiczne: niedokrwienie i/lub zawał mięśnia sercowego; zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, zaburzenia ciśnienia tętniczego prowadzące do zaburzeń ukrwienia innych narządów w tym mózgu;
• tworzenie się zakrzepów i zatorów np. zakrzepowe zapaleniem żył, zator tętnicy płucnej, udar mózgowy itp.;
• powikłania oddechowe: zapalenie płuc, płyn w jamach opłucnowych, niewydolność oddechowa, odma opłucnowa;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej) lub HIV.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Pęcherzyk żółciowy (błędnie określany też woreczkiem żółciowym) jest niewielkim narządem w kształcie gruszki, służącym do magazynowania i zagęszczania żółci do czasu, aż będzie potrzebna do emulgacji tłuszczu. Ściśle związany jest tkanką włóknistą z lożą pęcherzyka żółciowego wątroby. Pęcherzyk żółciowy łączy się przewodem pęcherzykowym z przewodem wątrobowym wspólnym (prowadzącym żółć z wątroby) tworząc przewodów żółciowym wspólnym, który uchodzi do dwunastnicy (dokładniej do brodawki Vatera). Pęcherzyk żółciowy jest unaczyniony przez tętnicę pęcherzykową odchodzącą od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej.

Najczęstszym wskazaniem do usunięcia pęcherzyka żółciowego, czyli cholecystektomii jest objawowa kamica żółciowa, która jest chorobą powszechną. Około 20% wszystkich osób z kamicą pęcherzykową skarży się na dolegliwości dyspeptyczne i nietolerancję tłuszczów. Kolka żółciowa ma charakter przemijający i nawrotowy. Objawia się bólem w prawym podżebrzu najczęściej promieniującym do prawej łopatki i wymiotami. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ma objawy bardziej nasilone. Nieleczona może być przyczyną zapalenia pęcherzyka żółciowego z koniecznością operacji w trybie doraźnym (nagłym). Powikłaniem kamicy pęcherzykowej może być żółtaczka mechaniczna, zapalenie trzustki czy zapalenie otrzewnej spowodowane perforacją pęcherzyka. Przy długoletniej kamicy pęcherzykowej częściej dochodzi do powstania raka pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka i przygotowanie do leczenia operacyjnego

Zazwyczaj zostaje Pani/Pan skierowana/-y do Poradni Chirurgii Ogólnej z uwagi na charakterystyczne dolegliwości i/lub obraz kamicy pęcherzykowej w wykonanym USG jamy brzusznej. Chirurg szczegółowo informuje Panią/Pana o rodzaju choroby, możliwych sposobach leczenia, ryzyku i powikłaniach pooperacyjnych. Po kwalifikacji w Poradni Chirurgii Ogólnej konieczne jest przygotowanie do zabiegu operacyjnego. Należy wykonać szereg badań laboratoryjnych, czasem konsultacje specjalistyczne. Ponadto konieczne jest zaprzestanie palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku.

Po przygotowaniu i ustaleniu terminu operacji otrzymuje Pani/Pan skierowanie do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej.

Leczenie operacyjne

Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową polega na usunięciu całego pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami z dostępu przez kilka otworów w jamie brzusznej. Na początku zabiegu po znieczuleniu ogólnym chorego do jamy brzusznej wkłuwa się igłę przez którą podaje się gaz (dwutlenek węgla), aby wytworzyć przestrzeń roboczą dla laparoskopii. Następnie do jamy brzusznej wkłuwa się porty robocze, tzw. trokary. Przez nie wprowadza się kamerę i specjalne narzędzia chirurgiczne. Chirurdzy patrząc na monitor telewizyjny mogą obserwować wszystko co się dzieje w jamie brzusznej, a jednocześnie używać narzędzi, którymi operują. Wypreparowane zostają tętnica pęcherzykowa i przewód pęcherzykowy. Po zidentyfikowaniu struktur są zaopatrzone klipsami i przecięte. Następnie wypreparowuje się pęcherzyk z jego loży, Wycięty pęcherzyk usuwa się na zewnątrz przez poszerzone cięcie po trokarze w okolicy pępka w specjalnej osłonce medycznej. Czasem podczas operacji zaistniałe okoliczności zmuszają chirurga do zamiany operacji laparoskopowej na „otwartą” w trakcie zabiegu. Cel cholecystektomii „na otwarto” jest identyczny jak przy cholecystektomii laparoskopowej – chodzi o usunięcie całego pęcherzyka żółciowego. Jedyne co różni obie w/w metody to dostęp operacyjny. W cholecystektomii „na otwarto” dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się przez kilkunastocentymetrowe cięcie pod prawym łukiem żebrowym.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Po zabiegu pacjent powraca do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej celem leczenia pooperacyjnego. Zazwyczaj w dobie operacji pacjent uruchomiony jest z łóżka, po ustąpieniu nudności pozabiegowych możliwe jest picie oraz włączana jest dieta lekkostrawna. Zwykle w następnej dobie wykonywane jest kontrolne USG i w przypadku dobrego stanu ogólnego lekarz prowadzący decyduje o wypisie pacjenta do domu ze szczegółową informacją na temat dalszego postępowania. Szwy usuwa się 10-14 dni po zabiegu, najczęściej w ramach Gabinetu Zabiegowego w Poradni Chirurgii Ogólnej. Około 14 dni po zabieg planowana jest kontrola wizyta w Poradni Chirurgii Ogólnej celem odbioru wyniku badania histopatologicznego (mikroskopowego). Na jego podstawie zostaną podjęte decyzje odnośnie dalszego postępowania. Okres rekonwalescencji pozabiegowej jest indywidualny. Zalecane jest przestrzeganie diety lekkostrawnej. Po 4-6 tyg. dieta może być rozszerzana stopniowo do normalnej.

Każda interwencja chirurgiczna wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych. Należą do nich m.in.:

• uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego;
• uszkodzenie prawej tętnicy wątrobowej;
• krwawienie śródoperacyjne lub pooperacyjne wymagające przetoczeń krwi i/lub reoperacji;
• pooperacyjny wyciek żółci;
• uszkodzenie sąsiednich do pęcherzyka żółciowego narządów lub naczyń krwionośnych może zdarzyć się podczas wprowadzania do jamy brzusznej igły do podawania dwutlenku węgla na początku zabiegu lub w czasie wycinania pęcherzyka żółciowego.
• nadciśnienie tętnicze, obniżenie wydolności serca, niemiarowość rytmu serca, zaburzenia oddechowe.
• zakażenie rany pooperacyjnej,
• przepuklina pooperacyjna.

Odstąpienie od leczenia

W przypadku rezygnacji z wycięcia pęcherzyka żółciowego u chorego z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego jest on narażony na powtarzające się napady kolki wątrobowej, które mogą przerodzić się w zapalenie pęcherzyka żółciowego ze wszystkimi towarzyszącymi mu powikłaniami, takimi jak ropniak pęcherzyka żółciowego, przedziurawienie pęcherzyka, przetoka miedzy pęcherzykiem a dwunastnicą lub jelitem (zagrożona niedrożnością żółciową jelita cienkiego) i żółtaczka mechaniczna spowodowana przejściem złogów z pęcherzyka do przewodu żółciowego wspólnego.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Chirurgii Ogólnej.

Rak piersi powstaje w piersiach z komórek, które nieprawidłowo wzrosły i pomnożyły się, tworząc guzek lub guz. Najwcześniejszym stadium raka piersi jest nowotwór przedinwazyjny (Stopień 0), który umiejscawia się w przewodach lub zrazikach piersi i nie rozprzestrzenił się do zdrowych tkanek (zwany także rakiem in situ). Naciekający rak piersi to taki, który rozprzestrzenił się poza przewody lub zraziki do zdrowej tkanki piersi lub poza pierś, do węzłów chłonnych lub odległych narządów (Stopień I-IV).

Diagnostyka

Diagnostyka chorób piersi realizowana jest w ramach Poradni Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi (zlokalizowanej w siedzibie Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego). Pacjentki i pacjenci zgłaszają się tam ze skierowaniem z POZ lub kartą Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DILO) z powodu nieprawidłowości w budowie i objawów związanych z chorobami sutka. Wykonywane są badania mammograficzne, USG piersi, rzadziej rezonans piersi, a także biopsje. Ma to na celu postawienie rozpoznania. Następnie na podstawie badań dodatkowych, przede wszystkim obrazowych ocenia się zaawansowanie choroby nowotworowej. Leczenie raka piersi zależy od jego zaawansowania miejscowego, obecności przerzutów do węzłów chłonnych, obecności przerzutów odległych i typu raka. Obecność biomarkerów, w tym receptorów hormonalnych i receptora HER2, również pomaga określić rodzaj terapii.

Planowanie leczenia

Wszystkie decyzje dotyczące leczenia po ocenie zaawansowania są omawiane i podejmowane na Konsylium Onkologicznym, gdzie lekarze z różnych specjalności rozważą indywidualnie każdy przypadek i zaproponują najlepszą ich zdaniem metodę leczenia. W leczeniu raka piersi stosowane są takie metody jak: zabieg chirurgiczny, radioterapia, chemioterapia, terapia hormonalna i terapie celowane. Po ustaleniu planu leczenia wyznaczany jest termin operacji, a lekarz prowadzący wydaje skierowania na wykonanie niezbędnych badań laboratoryjnych, czasem obrazowych i konsultacji specjalistycznych oraz ustala termin konsultacji anestezjologicznej. Po ich wykonaniu jest Pani/Pan skierowana/skierowany do Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej celem leczenia operacyjnego.

Przygotowanie do leczenia operacyjnego

Przygotowując się do zabiegu operacyjnego koniecznie należy zaprzestać palenia wyrobów tytoniowych od pierwszej wizyty w Poradni – dowiedziono, że zaprzestanie palenia na 6 tygodni przed operacją istotnie zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Niezbędne jest również zaprzestanie nadmiernego spożywania alkoholu, ponieważ również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Zaleca się zwiększenie aktywności fizycznej przez spacery lub jazdę na rowerze co najmniej 30 minut dziennie, w najlepszym przypadku przez co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją (o ile to możliwe). W przypadku stwierdzenia niedożywienia zaleca się co najmniej 14 dni przed operacją stosowanie 2–3 razy dziennie preparatów odżywczych doustnie takich jak Impact Oral, w przypadku nietolerancji Nutridrink, Fresubin lub Diben. W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych, stanu po zakrzepicy żył kończyn dolnych lub dodatkowych czynników sprzyjających zakrzepicy żył kończyn dolnych pacjent powinien dobrać i zgłosić się do przyjęcia do szpitala z pończochami o stopniowanym ucisku.

Leczenie operacyjne

Chirurgia raka piersi obejmuje dwa rodzaje zabiegów operacyjnych. Pierwszy sposób leczenia to zabieg oszczędzający – usuwa się guza wraz z marginesem zdrowych tkanek. Jeśli to możliwe, operator stara się zachować jak najwięcej zdrowej tkanki piersi. Drugi rodzaj zabiegu to mastektomia (amputacja piersi), gdzie cała pierś zostaje usunięta. Jeśli węzły chłonne w okolicy pachowej podczas badań obrazowych wyglądały na niezmienione, to powinien zostać pobrany węzeł chłonny wartowniczy. Identyfikuje się najważniejszy dla spływu chłonki węzeł chłonny, usuwa go i bada pod mikroskopem. Jeśli nie wykryje się komórek raka, wtedy nie ma konieczności pobierania innych węzłów chłonnych. Jeśli w tym węźle znajduje się rak, może być konieczne usunięcie większej liczby węzłów (zwane usunięciem węzłów chłonnych pachowych lub limfadenektomią pachową). Pacjentkom poddanym mastektomii proponuje się jednoczasową albo opóźnioną rekonstrukcje piersi, z wyjątkiem przypadków zapalnego raka piersi.

Zabieg oszczędzający z biopsją węzła chłonnego wartowniczego

Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym po uprzedniej premedykacji. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. Operacja polega na usunięciu guza piersi z marginesem zdrowych tkanek. Kształt i przebieg cięcia chirurgicznego zależą od położenia guza w piersi. Rozległość wycięcia zależy od możliwości uzyskania radykalności onkologicznej. W trakcie operacji chirurg oznacza miejsce po usuniętym guzie klipsami widocznymi w zdjęciu rentgenowskim tak, by radioterapeuta wiedział w które miejsca skierować wiązkę promieni. Napromienianiem objęta jest też cała pozostała część piersi. Rana pooperacyjna jest zaopatrzona szwami. Pobranie węzła chłonnego wartowniczego składa się z dwóch etapów: limfoscyntygrafii i operacji. W czasie limfoscyntygrafii w okolicę otoczki brodawki podaje się farmaceutyk o bardzo niskiej radioaktywności. Dociera on do węzła wartowniczego, co pozwala na jego odnalezienie. Następnie chirurg zaznacza na skórze pacjenta miejsce gdzie według odczytu z gamma kamery węzeł powinien się znajdować. W drugim etapie przeprowadza się operację usunięcia węzła chłonnego wartowniczego. Przed samym zabiegiem chirurg może podać w okolicę otoczki brodawki niebieski barwnik, który pomaga w lokalizacji węzła. Cięcie jest niewielkie, zwykle pozostawiające bliznę. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów nowotworowych to nie usuwa się pozostałych węzłów. Jeśli natomiast w węźle wartowniczym histopatolog znajdzie przerzuty to należy usunąć węzły chłonne pachowe.

Amputacja piersi i usunięcie węzłów chłonnych pachowych.

Amputacji piersi i usunięciu węzłów chłonnych pachowych przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym po uprzedniej premedykacji. O rodzaju znieczulenia, jego przebiegu i możliwych zagrożeniach z nim związanych informuje Panią/Pana lekarz anestezjolog. Stosuje się cięcie poprzeczne, które przebiega od linii pośrodkowej ciała do okolicy dołu pachowego. Możliwe są modyfikacje tego cięcia, a decyzję o wyborze jego rodzaju podejmuje operator. Sama operacja polega na usunięciu całego gruczołu piersiowego, wraz z otoczką i brodawką, często wraz z powięzią mięśnia piersiowego. W dużym stopniu zaawansowania miejscowego usuwa się także cały mięsień piersiowy. Po operacji w loży pooperacyjnej zakłada się (zwykle) jeden dren. Skórę zszywa się zbliżając brzegi powstałej rany tak, że blizna ma charakter linijny, ciągnący się wzdłuż zaplanowanego cięcia. Limfadenektomia pachowa jest wykonywana z jednego cięcia jednoczasowo z operacją piersi lub z cięcia osobnego, prowadzonego w dole pachowym. Sama operacja polega na usunięciu całego układu chłonnego pachowego, czyli wszystkich węzłów i naczyń chłonnych. Po operacji w miejscu operowanym zakłada się zwykle jeden dren.

Przebieg pooperacyjny i możliwe powikłania pooperacyjne

Omówione powyżej sposoby leczenia chirurgicznego mogą powodować szereg powikłań: śródoperacyjnych, wczesnych pooperacyjnych i późnych pooperacyjnych. Do ważniejszych powikłań śródoperacyjnych można zaliczyć: krwawienia lub krwotok z dużych naczyń krwionośnych, zwłaszcza w czasie operacji w okolicy dołu pachowego. Wczesne powikłania i objawy uboczne operacji mogą być związane z decyzją o usunięciu węzłów chłonnych i koniecznością przecięcia wielu, niewidocznych dla oka chirurga naczyń chłonnych. To powoduje powstawanie torbieli chłonnej w ranie pooperacyjnej. Wydzielanie chłonki do rany pooperacyjnej może występować do kilku tygodni po operacji (zwykle od 3 do 4 tygodni). Chłonkę usuwa się z rany pooperacyjnej stosując systematyczne nakłucia tej okolicy. Ze względu na dużą rozległość operacji powikłaniem wczesnym może być krwiak. Często przy tym powikłaniu dochodzi do konieczności ponownej operacji, niejednokrotnie w pierwszej dobie po zabiegu. Rozległość operacji w konsekwencji prowadzi do przecięcia wielu nerwów w dole pachowym. W związku z tym okresie pooperacyjnym mogą pojawić się zaburzenia czucia powierzchownego na wewnętrznej powierzchnia ramienia po stronie operowanej. Ten objaw może mieć charakter długotrwały lub może być objawem stałym. W bardzo rzadkich przypadkach gojenie rany może być powikłane zakażeniem wymagającym podawania antybiotyków oraz leczenia miejscowego, takiego jak np.: otwarcie rany, jej płukanie i drenowanie. W konsekwencji gojenie jest wydłużone. Ze względu na osłabienie odpornościowe leczonego każda infekcja może wywołać stan septyczny.

Pozostałe powikłania obejmują m.in.:

• uszkodzenia skóry przez środki dezynfekujące lub prąd elektryczny.
• zakrzepica żylna; zator tętnicy płucnej;
• przerwanie szwów i rozejście się rany na skutek powikłań gojenia się, zaburzeń ukrwienia;
• zbyt duże i przeszkadzające blizny (bliznowce), które mogą powstawać w przypadku skłonności osobniczych lub komplikacji w procesie gojenia;
• zaburzenie ukrwienia skóry, które może wywołać martwicę tkanek;
• zakażenie wirusem zapalenia wątroby (tzw. żółtaczki zakaźnej), HIV lub inne.

Mimo przedstawienia stosunkowo dużej liczby odnotowanych powikłań i objawów ubocznych, rzeczywisty ich odsetek jest niski. Ale wiele wymienionych powikłań może wymagać kolejnych operacji, zmiany sposobu leczenia i przedłużenia jego okresu. Niektóre z wymienionych powikłań mogą być bezpośrednią przyczyną zgonu. Mogą też pojawić się też inne powikłania, których przed operacją nie da się przewidzieć.

Powikłaniem późnym, typowym po usunięciu węzłów chłonnych pachowych, jest obrzęk ramienia. Jest on wynikiem zaburzeń odpływu chłonki z kończyny górnej. Obrzęki ramienia, silnie wyrażone, czasami prowadzą do upośledzenia ruchomości kończyny – konieczna jest wtedy rehabilitacja i/lub leczenie uzdrowiskowe. Prognozy co do skuteczności zastosowanego leczenia, a zwłaszcza wyleczenia chorej zależą od stopnia zaawansowania choroby, szybkości podjęcia decyzji co do rozpoczęcia leczenia oraz umiejętnej koordynacji sposobu tego leczenia. Prognozy zależą także od wielu czynników, które w onkologii nazywamy czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi. Poznajemy je dopiero po operacji, w wyniku analizy histopatologicznej guza i węzłów chłonnych.

Radioterapia

Radioterapia to rodzaj leczenia wykorzystującego promieniowanie jonizujące, które uszkadza DNA komórek nowotworowych, powodując ich śmierć. Stosuje się ją po zabiegu oszczędzającym, ale czasami jest też stosowana u pacjentek po mastektomii. Radioterapia jest czasem wykorzystywana do terapii pacjentek i pacjentów z miejscowo zaawansowaną chorobą, która pozostaje nieoperacyjna po leczeniu systemowym, a czasem także w chorobie rozsianej – w leczeniu objawowym lub przerzutów odległych – celem poprawy jakości życia. Na temat leczenia radioterapią otrzymają Państwo więcej informacji w Poradni Radioterapii.

Leczenie systemowe (chemioterapia)

Istnieje kilka rodzajów leczenia systemowego, których rodzaj zależy od typu i stadium zaawansowania raka. Szczegółowo wskazania, przeciwwskazaniach do danej terapii systemowej oraz efekty uboczne przedstawia specjalista onkologii. Chemoterapia niszczy komórki nowotworowe i jest stosowana w leczeniu większości raków potrójnie ujemnych, HER2-dodatnich i luminalnych B. Chemioterapię podaje się zwykle co 1 – 3 tygodnie w postaci wlewów dożylnych (kroplówek). Niektóre pacjentki mogą również otrzymać dodatkową chemioterapię doustną po zakończeniu standardowej chemioterapii dożylnej. Celem terapii hormonalnych jest ograniczenie wpływu estrogenów na nowotwory ER-dodatnie. Jest to najważniejszy rodzaj systemowego leczenia guzów ER-dodatnich, zwanych również nowotworami hormonozależnymi. Istnieje kilka rodzajów terapii hormonalnej, które polegają na przyjmowaniu tabletek lub podawane są w postaci zastrzyków. Terapie celowane są rodzajem leczenia polegającym na stosowaniu leków blokujących specjalne szlaki sygnałowe, które powodują wzrost nowotworu. W leczeniu raka piersi stosuje się m.in. leki przeciw receptorowi HER2, inhibitory kinaz zależnych od cyklin 4/6 (CDK4/6), inhibitory mechanistycznego celu dla rapamycyny (mTOR), inhibitory polimerazy poli-ADP-rybozy (PARP), inhibitory czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). W przypadku obecności choroby przerzutowej do kości stosuje się leki modyfikujące metabolizm kostny, takie jak bisfosfoniany lub denosumab, w połączeniu z suplementami wapnia i witaminą D.

Odstąpienie od leczenia

Odstąpienie od proponowanego leczenia będzie skutkowało rozwojem choroby, zarówno miejscowym jak i uogólnionym, co w konsekwencji doprowadzi do wyniszczenia chorego, a często jest przyczyną śmierci.

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, chętnie odpowiemy na Państwa pytania w Poradni Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi.